复诊单模板

一芷

【2015版天使养生复诊单】

准确复诊日期：2015.5.31     孩童、成人复诊备注具体年龄
问诊单名字：成人写群名，儿童写：群名-女儿/儿子
所服药方和次数、量：【备注最近服用的单个方剂】，以及具体服用情况，【连续服药天数】
1、性情的变化、是否烦躁，精神状态和眼神，体力是否正常，服药前后是否有好转：
答：
2、唇色【淡、干、红色等】、脸色红或烫，如红要描述部位（脸颊或两颧或整个脸）：
答：
3、饮水，是家长要求其饮水还是孩子主动讨水，是否有渴求的表现，喜热饮还是冷饮？量多或少，口苦口臭吗：
答：
4、汗出部位，热或冷汗，多或少，时间，汗出后热是否会退，是否存在白天自汗，夜间盗汗的情况？汗出是否伴随乏力？【出汗问题需要说明汗出异常的具体天数】：
答：
5、二便【大便次数、时间、色、量、质，是否顺畅、是否粘厕所等】【注明大便异常持续天数】，小便的颜色，尿量，气味，频率，尿时是否伴随灼热，疼痛，【注明小便异常持续天数】：
答：
6、睡是否安稳，是否睡眠过程中伴随异常？【睡眠异常说明具体持续天数】：
答：
7、手足温凉热【手脚心冷，或者手脚心烫，持续异常天数】：
答：
8、食（甜咸酸辣淡等，是否易饥，饥时不及时进食觉疲软，纳时狼吞虎咽，进食速度快，喜油腻肉食等）生病期间是否擅自进食生冷油腻海鲜腌制水果乳制品等，【说明具体食物种类】：
答：
9、腋温【如果有发烧，请注明持续或者反复发烧的天数】：
答：
10、当地天气气温：答：
11、其他异常，如是否怕冷怕风，是否浑身酸痛头痛，痘疹或肩颈部不适等【根据各人身体情况，详尽补充异常情况】：
答：
12、如何喘或咳，【准确备注咳嗽具体天数】，说明咳嗽频繁的时间，伴见症，是否有伴脸红泪汗气上冲，是阵咳偶咳还是一声一声地咳？干咳还是痰咳？痰的色量质？是因咳才有痰还是因痰才咳？：
答：
13、自觉的最主要不适【身体异常天数】：
答：
14、如服药要描述对药味的接受程度：
答：
15、药效如何【准确说明服药后的真实身体感觉】：
答：