转载：论《黄帝内经》之“五脏六腑皆令人咳

一芷

论《黄帝内经》之“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”

       摘要：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽的原因主要在肺，却又不局限于肺。因肺脉起于中焦脾胃，寒冷饮食入胃则循经脉上至于肺。内外之寒相合并伤于肺，致使肺司宣降功能失常，上逆而咳。说明其他脏腑的病变会影响到肺，进一步告知我们治咳不只是要治肺，也要考虑其他脏腑功能失调对肺气宣降的影响。


     咳是临床上一种常见症状，在西医看来咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作，在中医看来咳嗽是因为外遭六淫侵袭，脏腑受到某种内伤，影响到肺所致的有声有痰的病症。对于咳嗽，历代医家也有自己独到的看法，究其源头，大致都来源于《素问.咳论》。该篇对咳嗽有很详细的阐述，更提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的经典观点。
     本篇认为导致咳的原因有两个：一个是机体感受外界的风寒湿邪，二是体内被寒饮寒食所伤。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽的原因主要在肺，却又不局限于肺，跟其他脏腑也有着密切的关系。因为肺脉始中焦脾胃，寒冷饮食进入胃中后就会顺着经脉到达肺，内外的寒邪就会一起伤害到肺，导致使肺司宣降的功能失常，肺气上逆就成了咳嗽。所以其他脏腑的病变会影响到肺的宣发肃降功能，进一步告知我们治咳不只是要治肺，也要考虑其他脏腑的功能失调对肺气宣降的影响，从而做到根据不同的病位病症而选取不同的药，使药正确归经，才会收到良好的功效。该理论充分体现了中医学的整体观和疾病的传变思想。现就“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”这一观点加以详细论述。

1、咳关乎于五脏

1.1 咳关乎于肺

肺的生理特性为：肺为华盖，肺为娇脏，肺气宣降。肺主行全身的水液和主司全身气机，全身的脉也都要归于肺。肺在体合皮，其华在毛。《素问.咳论》说“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”就是说皮毛和肺是相对应的，皮毛会最先受遭受病邪的侵袭，然后邪气会侵入肺脏。又因为肺是娇脏，位置在上焦，距离头面部近，因此外感风、寒、暑、湿、燥、火之六淫最容易通过口鼻和裸露的皮肤侵犯肺，导致肺司宣降功能失调，肺气上逆，所以咳嗽。与肺相通的季节是秋季，故秋季肺会最先遭受病邪的侵袭而咳嗽。肺咳表现为咳带有喘，喘息的时候有声音，严重时会咳出血来。肺感受外邪所导致的咳嗽在临床可大致分为风寒咳嗽，风热咳嗽，风燥咳嗽，治疗当以不同的治法。治疗风寒咳嗽要用疏风散寒，宣肺止咳的方法；治疗风热咳嗽应当疏风清热，降肺止咳；治疗风燥咳嗽应用疏风清肺，润燥止咳之法。肺阴虚导致的咳表现为干咳少痰，痰中带有血，应用养阴清热，润肺止咳的方法加以治疗。肺气虚导致的咳嗽多因为身体本身长期阳气不足，从而肺气虚弱导致肺的宣降功能失常，此类型的咳嗽表现为咳时乏力，畏风自汗，治疗当用补益肺气之法。

1.2 咳关乎于脾
脾的生理特性为：脾气主升，喜燥恶湿。脾的生理功能为运化全身水液和食物，主统血。其中与咳嗽密切相关的就是脾主运化的功能。脾和肺的关系又体现在水液的代谢和气的生成这两个方面。当脾主运化水液的功能失常就会导致精液停聚，使水湿聚集生成痰浊，阻碍气机，导致肺的宣降功能失调，从而咳嗽咯痰。因此有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”一说。脾咳表现为右胁下方痛，隐隐会引起肩背的疼痛，甚至痛得不可以动的程度，一动就会咳的更厉害。因脾气虚弱，运化无力，生成痰湿，致肺失宣降之咳，表现为痰多色白，疲倦，胃脘胀满，法当燥湿化痰，健脾益气。与脾相通的季节是长夏，故长夏脾先易遭受邪气侵袭而咳。从五行学说来看，脾属土，肺属金，土生金，脾为气血生化之源，脾气虚弱，不能生化气血，则会导致肺气虚弱，引起肺气虚咳。此为母病及子，土不能生金。

1.3 咳关乎于心
心主血脉，主藏神，为“君主之官”，起着主宰整个生命活动的作用。心主血脉，心气推动血液在脉道中运行，滋养全身全身脏腑，使其发挥正常的生理机能。若心气血不足，主血脉的功能则会失调，导致肺的功能失常，因而不能正常地宣降气机，导致气机上逆，进而咳嗽。临床上多见于心气虚和心血痰阻所致的咳嗽。心气虚的咳多伴有气短乏力，胸闷心悸等，法当补气温阳，止咳化痰；心血痰阻的咳多伴有痰多，气短心悸，舌质紫暗等症状，法当理气化痰，活血化瘀。《素问.咳论》描述心咳，咳的时候心会痛，喉中感觉有东西哽住一样，甚至咽喉肿痛，呼吸梗塞。也说明心咳还是多半有胸口部位的不适反应。心与夏气相通应，因此，夏季心易被邪气侵袭，导致心咳。从五行学说来解释，心属火，肺属金，火克金。所以当心火不足以抑制肝木的清肃，也会导致肺宣发太过，气机上逆，引起咳嗽病变。

1.4 咳关乎于肝
肝主疏泄，具有疏通，畅达全身气机，进而促进精血津液的运行疏布、脾胃之气的升降。肝与肺的关系正体现在人体气机升降的调节方面。肝气从左生发，肺气从右下降，若肝气郁滞化火，则肝气上逆，或肝火上炎，可耗伤肺阴，使肺气不得肃降，就会出现咳嗽，胸痛，咯血等肝火犯肺证，即五行学说中的“木火刑金“。《万病回春》中也说道“自古咳嗽十八般，唯有邪气入于肝。”体现了咳与肝有着很大的关系。肝咳之状在《素问.咳论》里描述为两胁下方痛，甚至不可以转动，转动就会腋下部位有胀满的感觉。肝咳在临床上大致分为以下几种原因:一是邪犯少阳，少阳被遏，导致肝主疏泄功能失调，气机郁滞，郁而化火，火上逆到肺，使肺的宣降功能失调而咳嗽；二是肝和肺以经络相连，若肝气因情志郁结，也会化火灼伤肝阴，从而会影响肺气的宣降导致咳嗽。三是从五行学说来看，肝火太旺，会灼伤肺阴，致肺失宣降，从而气机上逆而咳嗽，即木旺侮金。肝与春气相通应，因此春季易致肝咳。

1.5 咳关乎于肾
肾主水，主纳气。即肾具有主司和调节全身水液代谢和摄纳肺所吸入的自然界清气的功能。水液经肾的代谢，再经脾气的运化转疏作用，再吸收转入致肺，再经肺的宣发肃降功能疏布至全身。若肾主水和主纳气的功能失常，就会导致全身的津液不能正常代谢疏布，气机阻滞，因而会导致津液停聚，化生痰浊，导致肺的宣发肃降功能失调，气机上逆，从而咳嗽。临床可见肾阳虚衰，水饮停聚，上射于肺，则会咳和喘息。《素问.咳论》对肾咳的描述为腰和背互相牵引而痛，甚至咳涎沫。腰为肾之府，所以，肾咳会表现在腰的部位。肾与冬气相通应，所以冬季易患肾咳。

2、 咳关乎于六腑
2.1 咳关乎于胃
胃主受纳水谷，机体精气血津液的化生都依赖于饮食物中的营养物质，因此胃又有“水谷之海”的称号。相比于脾的升清，胃则是通降浊秽。若胃的降浊功能异常，则会胃气上逆，影响肺的宣发肃降功能的正常发挥，从而引起咳嗽。《素问.咳论》描述胃咳为咳还呕吐，甚至会呕出长虫。可见胃咳伴有明显的胃气上逆的呕吐症状。此篇中还说“此皆聚于肺，关于胃。”进一步说明了咳嗽与肺胃两脏的关系密切。胃致咳嗽临床上大致有以下几种情况：一是肺脉循胃口，肺胃同主降，胃受邪易传于肺；二是胃弱化源不足，正气虚弱，卫外无力，肺易受邪而咳；胃失于健运，易生痰化饮犯肺而咳嗽。

2.2 咳之关乎于胆
胆贮藏和分泌胆汁，主决断。胆主决断这一机能对于防御和消除某些精神刺激的不良影响，以维持精气血津液的正常运行和代谢，确保脏腑之间的协调关系有着极为重要的作用，胆汁排入肠中，又促进饮食水谷的消化和吸收。而肝和胆相为表里，若胆的机能失常，则会影响肝的疏泄，进而影响全身气机，使脾胃的运化受阻，聚为痰湿，气机不畅，影响肺气的宣发肃降，从而生痰咳嗽，伴有胆汁外溢的目黄口苦等症状。反过来肝的久咳又会传给胆，而为胆咳。《素问.咳论》对胆咳的描述为会咳出胆汁。

2.3 咳关乎于大肠
大肠主津，参与体内的水液代谢。大肠是胃的降浊功能的延伸，与脾气的运化有关，与肺的肃降有关。因此可见在全身水液代谢中，大肠有着很重要的作用。若大肠的传导失司，全身水液代谢失常则会生成痰湿，而大肠又直接与肺相表里，因此大肠的病变易影响肺的宣发功能，则会引起咳嗽。反过来，肺的久咳，又会导致大肠的病变。正如《素问.咳论》对大肠咳嗽的描述为咳的时候会排便失去控制。治疗宜兼顾大肠和肺，做到标本同治。

2.4 咳关乎于小肠小肠辨别清液和浊液，参与人体的水液代谢，因此有“小肠主液”一说。小肠代谢全身的水液要经过脾气的转输上输到肺，经肺的宣发肃降，再散布到全身。若肺的功能异常 ，则会导致全身气机不畅，小肠的分清泌浊功能就会受到影响。而心与小肠相为表里，心得久咳也传变致小肠咳。《素问.咳论》描述小肠的咳嗽症状为咳嗽会打屁。

2.5 咳关乎于膀胱
《素问.灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。“ 所以膀胱与全身的水液代谢也有紧密的联系。而膀胱代谢水液的功能又依赖于肾气与膀胱之气的升降协调。当肾的功能失常而出现肾咳不已的时候，膀胱便会出现病变，称膀胱之咳。膀胱咳表现为咳的时候会溢出尿。

2.6 咳关乎于三焦
三焦通行诸气、运行水液，是全身水液上下疏布运行的通道。若三焦不通，则会影响全身的水液代谢和气机的通畅，进而影响其他脏腑，出现病变，影响到肺，则主要出现咳嗽。而其他脏腑的久咳不已，又会反过来影响三焦通调水道和调畅气机的功能，出现三焦之咳。故《素问.咳论》对三焦咳的描述为咳的时候腹部有胀满的感觉，不想吃东西。


综上所述，咳嗽不一定都是由肺引起的。五脏的咳，是邪犯各脏经脉，导致经脉气血逆乱，并影响到肺所致，是咳嗽的初期阶段，其病机以各脏经脉气血阻滞不通为主，故以咳兼痛为主要临床表现。六腑的咳是因为五脏久咳不愈按脏腑表里传变关系而成。因病深日久，病情较重，影响到相应脏腑的活动功能，表现为气机上逆之呕吐，气虚不摄之下泄等症状。体现了中医的整体观，和病理传变的道理。因此，在临床上治疗咳嗽的时候，主要是先辨明咳嗽的原因，把握整体观，进行辨证施治，才能取得很好的疗效。