小儿哮喘

一芷

【概述】
    哮喘是小儿时期的常见病，临床以阵发性呼吸困难、呼气延长、喉间哮鸣声为特征。婴幼儿及学龄期儿童最为多见。四季都可发病，但好发于春秋两季。疲劳、气候转变及吸入异常气味等均可诱发本病。积极治疗，多数患儿进入青春发育期可以痊愈。
    本病包括哮喘性支气管炎和支气管哮喘。

    【病因病理】
    小儿哮喘病因，有内因和外因两方面。内因主要是痰邪内伏，且和体质有一定关系，外因则是指各种诱发因素而言，由于痰邪久伏，所以哮喘反复发作。
    伏疾的产生，来源于津液，与肺脾肾三脏功能不足有关。肺虚则卫外失固，腠理不密，易为外邪所侵，邪阻肺络，气机不利，津液聚而为痰；脾虚不运，生湿酿痰，上贮于肺；肾虚不能蒸化水液为清津测上泛为痰，聚液成饮。外因是诱发的因素，如感冒受冷、劳倦过度、饮食内伤、情志影响等。此外煤气、油味、花粉、灰尘等，也可诱发本病。
    病理变化为外因诱发，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，气机升降不利而发为哮喘。急性发作期，病机主要在肺，而缓解期则以肺脾肾虚亏为主，并通过辨证分清属哪脏虚亏。

    【诊断要点】
    1.可有家族及个人过敏史，如婴儿湿疹、过敏性鼻炎等。
    2.发作前有喷嚏、咳呛、眼痒等先兆症状。发作时喉间哮鸣，呼吸困难，咯痰不爽，甚则不能平卧。
    3.听诊两肺呼气延长，布满哮鸣音，继发肺部感染可闻少许湿??音，心率增快。
    4.常因气候转变、受凉，或接触某些过敏性物质而诱发。
    5.血白细胞总数常正常，嗜酸性粒细胞可增高，可疑变应原皮肤试验常呈阳性。伴肺部感染，血白细胞总数及中性粒细胞可增高。X线检查显示两肺纹理增深及肺气肿。

    【辩证分型】
    1.寒性哮喘症状：咳嗽哮鸣，痰少色白多沫，形寒无汗，鼻流清涕，四肢欠温，舌苔白腻，脉浮紧稍数。
    证候分析：风寒束表，引动伏痰，阻滞肺络，气机升降失常，故咳嗽气喘，哮鸣痰白多沫。兼有表证，故初起有形寒无汗，鼻流清涕等。肺气阻逆，胸中阳气不能宣发，则四肢欠温。舌苔白腻及脉浮紧稍数均为风寒挟疾之象。
    2.热性哮喘症状：咳嗽哮喘，声高息涌，痰液稠黄，发热面赤，烦躁口渴，大便干结，小便短赤，舌苔黄腻，脉浮滑数。
    证候分析：外感风热与伏痰互结，或因风寒化热，传变而致，肺宣降失利，痰随气升，故咳嗽哮鸣，声高息涌。热煎痰液，故痰稠而黄。里热炽盛，则发热面赤、烦躁口渴，甚则便秘搜红。舌苔黄腻及脉浮滑数，均为痰热内阻，并兼有表证之象。
    3.虚实兼夹症状：哮喘持续不已，病程较长，面色欠华，并可伴发热咳嗽，喉间有疾，舌质淡或质红，脉细弱。
    证候分析：哮喘久发，可由肺及肾，虽有咳嗽发热，哮鸣气急等实证，但也可出现面色欠华，脉细弱无力，甚则头汗涔涔。舌质淡白为伤及肾阳，而舌质红者则为肾阴有损。
    缓解期按患儿体质情况，辨证一般可分为肺虚、脾虚和肾虚三类，但也可呈肺牌两虚、脾肾两虚或肺肾两虚。肺虚者常表现为面?s气短，乏力多汗，易反复感冒，舌苦薄白，脉细无力；脾虚者常见食少便溏，肌肉松软，面华萎黄，舌淡苔少，脉缓无力；肾虚者可见畏寒肢冷，动则气短，面?s乏华，夜尿增多，舌淡苔薄白，或有花剥苔，脉沉细无力。

    【分型治疗】
    1.寒性哮喘治则：温肺化痰，止咳平喘。
    主方：小青龙汤合三子养亲汤加减。
    加减：痰白清稀，加象贝10克、杏仁10克；哮甚呕吐，加旋覆花10克（包煎）、代赭石15克（先煎）；
    形寒无汗，加防风10克、苏叶10克。
    主方分析：小青龙汤发表温里，是治疗寒性哮喘的一张代表方剂，三子养亲汤平喘化痰可辅助用之。
    方中麻黄是主药，用以宣肺平喘，其用量可稍大于一般用量，半夏化饮止呕，于姜、细辛、五味子温肺镇咳，桂枝、芍药与麻黄共起解表作用。
    处方举例：
    麻黄6克  杏仁10克  半夏10克  细辛3克五味子6克  干姜3克  款冬花10克  苏子10克（包煎）白芥子10克  甘草6克
    2.热性哮喘治则：清肺化痰，宣肺平喘。
    主方：麻杏石甘汤加减。
    加减：痰多色黄，加全瓜萎10克、海浮石10克；
    眼鼻痒，加蝉衣6克、防风10克；大便秘结，加生大黄6克（后下）；热象显著，加黄芩10克、鱼腥草15克。
    主方分析：麻杏石甘汤辛凉宣肺，用于哮喘肺热有表证者，若需加强平喘之力，可与苏葶丸同用。方中麻黄合生石膏起清肺宣达之功，杏仁化痰降气，甘草调和诸药，并可缓和哮喘发作之势。
    处方举例：
    麻黄6克  杏仁10克  生石膏30克  苏子10克（包煎）葶苈子10克  象贝10克  款冬花10克  黄芩10克  地龙10克  甘草6克
    3.虚实兼夹治则：温肺平喘，补肾摄纳。
    主方：小青龙汤合局方黑锡丹加减。
    加减：神萎脉微细，加生晒参6克、龙骨30克（先煎）；端坐汗多，加参蛤散吞服，且日2次，每次3克；四肢不温，加附子6克（先煎）、巴戟天10克。
    主方分析：小青龙汤发表温里，降气平喘，局方黑锡丹温摄肾气，两方合用平喘扶正，为标本同治之法。运用局方黑锡丹，必需包煎，不能吞服，因方中含有青铅。以发作时张口抬肩、面色苍白、多汗肢冷、脉细虚烦为使用黑锡丹的主证。若虚实兼夹，偏于阴虚有热者，则可改用射于麻黄杨合都气丸加减治疗。
    处方举例：
    麻黄6克  桂枝6克  细辛3克  干姜3克五味子6克  自芍10克  白芥子10克  苏子10克（包煎）甘草6克  局方黑锡丹10克（包煎）哮喘缓解后，以扶正培本为主。属肺气虚者，用生脉散加减；脾气虚者，用四君子汤加减；肾气虚者，用金医肾气丸加减。或吞服紫河车粉、脐带粉，每日3次，每次3克。
    治疗小儿哮喘，必须辨明寒热虚实，儿童时期以热性哮喘占多，寒性哮喘次之。新病属实，久病必虚，当哮喘久发不愈，必然出现以肾虚为主的虚象，治疗时需标本兼顾，加入补虚摄纳之品，温补可用局方黑锡丹，凉补可用都气丸，平补可用参蛤散。哮喘发作与小儿体质过敏有关，因此在处方中可加入一些具有抗过敏作用的中药，如防风、乌梅、蝉衣、白僵蚕、红枣等，加强平喘功效。哮喘是一个反复发作的病证，因此必需抓紧缓解期扶正固本的治疗，运用中药内服、穴位敷贴、冬令膏方进补等，以达到减少发作次数，减轻发作程度，甚至不发作的目的。

    【中成药】
    1.小青龙汤口服液  每日2次，每次1支口服。常用于寒性哮喘。
    2.哮喘冲剂  每日2次，每次1袋，开水冲服。
    适用于热性哮喘。
    3.参蛤散  每日1次，每次2～3克吞服。适用于缓解期有肺、脾、肾虚亏者。

    【简便方】
    1.蚯蚓烘干，研成粉末，每日3次，每次3克吞服，用于热性哮喘。

    2.五味子30克，加冷水浸10个鸡蛋，每晨蒸食1只，用于缓解期。

    3.生晒参25克，蛤蚧1对，僵蚕100克，地龙100克，研为细粉，每日2次，每次吞3克，用于缓解期。

    【其它疗法】
    1.耳针  取平喘、肾上腺、肺、内分泌等穴。寻找过敏点后针刺，捻转3次，留针20分钟。也可用王不留行子压穴，用橡皮膏外封。
    2.穴位敷贴疗法  用于哮喘缓解期，分寒喘与热喘两种药方。寒喘方用细辛、甘遂各10克，延胡、白芥子各15克研末，用鲜生姜计调成6只药饼，中心放少许了桂散（或麝香）；热喘方则用生麻黄15克、杏仁15克、生石膏30克、辛夷花10克、苍耳子15克、白芍30克、黄芩10克、生甘草15克研末，用夏枯草煎液调成6只药饼。取穴为两侧百劳、肺俞、膏盲穴轮流敷贴。三伏天做3～6次，每隔10天做1～2次，每次贴2小时，如用电离子导入法，每次只需30分钟。

    【注意事项】
    1.避免吸入烟尘及刺激性气体，不吃海鲜、毛笋等发物。
    2.注意保暖，防止感冒。气候转冷之际，及时增加衣服，注意颈部和两手臂保暖。
    3.认真观察，找出诱发因素，设法避免接触。