第二十一节课、【问诊】上

一芷

         第二十一节课、【问诊】上

有关问诊，我们遵循《十问歌》来讲解，其内容为：

             一问寒热二问汗，三问头身四问便；
             五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；
             九问旧病十问因，再兼服药参机变；
             妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；                               再添片语告儿科，天花麻疹虔占验。
            《十问歌》，下面逐步解释。
      一、问寒热，分为以下四个方面：
      1、 恶寒发热，属于表寒症，“表”，说明病情浅。由于人体的太阳经主表，所以表寒症、表热症、表虚症，都属于太阳经的问题。恶寒发热的同时，病变部位在体表，是表症，即外感风寒。恶寒重发热轻是表寒症；发热重恶寒轻是表热症；发热轻且怕风重，自汗为表虚症。
     2、但寒不热，根源在于里寒重，寒冷伴随疼痛，脉象沉实有力为实寒症。脉虚脉象沉弱无力属于虚寒症。
     3、但热不寒，即身体只觉得热没有寒冷的感觉。发烧但不怕冷，属于外感里热症。壮热高烧不退属于实热症。另外，虚热也属于但寒不热症，潮热就属于虚热。潮热就像潮水涨落一样，根源在于阴虚。发热有一定的规律，一般午后三点开始发烧，是真阴亏虚导致的虚热症。阴虚体质伴随体内湿邪重，真阴亏耗，体内垃圾不能被及时清理。这种潮热属于体内湿邪瘀滞产生的热邪，也叫虚热症，是阴虚之症。但凡里寒症皆需要采取温暖脏腑的方法进行康复。里热症需要清解热邪。高烧发热，壮热不退，高烧不退属于实热症表里皆热，需要开三阳，通过解表的方法将体内的热邪排出体外。但热不寒有两种：一种是实热症，外感里热；一种是虚热症，由于身体内阴虚湿邪过重导致发烧。
      4、寒热往来：恶寒、发烧交替、时冷时热，是少阳经的表症，属于正气虚导致的。正气不足伴随外感导致寒热往来，这种情况有时是有时间约束的，比如上午冷下午热，这种情况比较多见，很少出现今天冷明天热的情况，上午在阳气上升的时候正气不足导致身体寒冷，下午因为阴虚而出现发热的状态，这叫寒热夹杂症，给人的感觉有时热有时冷，属于少阳症。
       我们把寒热分成四个部分：一是恶寒发热，先怕冷然后发烧，这种情况分为表寒症、表热症和表虚症；二是但寒不热，分为实寒症和虚寒症，实寒症的表现是脉象沉实，虚寒症的表现是脉象沉弱；三是但热不寒，分成实热症和潮热症；四是寒热往来。恶寒发热有寒多热少或寒少热多，这属于表症；但寒不热属于里寒症；但热不寒属于里热症；不管是实热还是虚热，但热不寒的患者都属于里热症，寒热往来给人的表现就是有时寒有时热，这属于少阳症。
       寒热分为四个部分：第一个是恶寒发热，第二个是但寒不热，第三个但热不寒，第四个寒热往来。恶寒发热有寒多热少或者是寒少热多，这属于表症。但寒不热属于里寒症。但热不寒属于里热症，不管是实热还是虚热，但热不寒的患者都属于里热症。寒热往来给人的表现就是有时寒有时热，属于少阳症。

       二、问汗液，汗症给人传达健康的信息，具体区分如下：
      1、表症辨汗，就是在感冒的过程中认识汗。外感症表症无汗属于伤寒表实症，表症有汗而怕风为表虚症。对应表实症怕冷无汗，这种病症可以使用麻黄汤来治疗；表症有汗怕风可以使用桂枝汤来康复。表症有汗而见咽喉疼痛属于表热症，表热症是因为人体正气不足或者是外感损耗了机体的阴液导致咽喉疼痛，属于内热外感症。伴随表症有汗，身体内的阳气向外驱赶邪气时伤了津液，感冒的过程中会耗损人体的血气，如果耗损过重会导致咽喉疼痛，这类症状属于阴虚表热症。如果出汗伴随咽喉疼，不但有表热症还有阴虚里热症。

      2、里症辨汗：就是在不感冒的时候，或是感冒停留在三阴经时来辨别汗症。一种是患者在白天不由自主的出汗，越动汗出越严重，这种汗是虚汗，是气虚、阳虚。第二种是患者在睡觉中出汗，睡得越沉出汗越多，一醒来汗就止住了，这种属于盗汗，由于阴虚所致。大汗面红、口渴、脉象洪大属于实热症。这种症状喝水喝的多，颜面红赤。如果是冷汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝，属于亡阳症，也就是阳气脱离身体，需要抢救。总结一下，里症辨汗分为自汗、盗汗、热汗和冷汗四种。

      3、半身汗，症状比较多见，一般为上半身有汗，比较特殊的情况有下半身有汗，上半身无汗，有的左半身出汗，有的右半身出汗，身体出汗的部位不均匀属于气血运行不调，这种症状主要见于厥阴经疾病。比如中风、萎症或者截瘫，尤其是肝病和脑病。这种情况跟大脑关系密切，一般大脑的右半球指导左半个身体的运动，左半球指导右半个身体的运动，半身汗多跟大脑和肝脏有关系。

      4、头汗，头部出汗兼见发热，舌尖红，脉浮。这属于上焦有邪热；头汗而见头身困重、身热不扬、舌苔黄腻者，为中焦有湿热蒸腾，说明体内湿热蓄积，瘀滞严重。

      5、重病而见汗出如油，尤其是额头出汗，脉微者为虚阳上越症。不管是什么样的疾病，汗出如油者不治。去年有一位唐山的患者，汗出如油，全身乏力，吃得很少，坐在那里就出汗，出的汗好像油一样，汗像油的程度不是十分严重，但是就摸上去就像油，而且出汗量大，乏力，这种状态属于虚阳上越之症。通过原始点按摩和内服乌梅丸，几天时间身体就恢复好多。

      三、问头身
     1、问头痛。前额痛连着眉棱骨属于阳明经头痛，侧头痛属于少阳经头痛，后头痛连同项背痛属于太阳经头痛，颠顶痛属于厥阴经头痛，头痛连带牙齿痛属于少阳经头痛。头痛、晕沉、腹泻者，也就是身体感觉沉重，属于太阴经头痛。

     2、问头晕。头晕、头胀，面红目赤，口苦咽干者为肝阳上亢。头晕、昏沉、胸闷、呕吐、呕恶痰者属于寒湿内堵症。不管是否痰湿，气血虚，头晕耳鸣，头晕、口苦、恶心者为少阳症。头晕、昏沉、胸闷、呕逆者属于太阴脾经的症状。

      3、问四肢。四肢关节疼痛，多见于痹症。不管是风湿里症，还是外感受寒，都有四肢关节疼痛。我们需要会分辨四肢疼痛、关节疼痛是属于里症，还是表症。一般急性四肢关节痛都属于外感表症，慢性的多属于风湿里症。四肢关节疼痛，有寒症，有热症，有虚症，辩证比较复杂。不管是里症，比如风湿寒，风湿热，还是虚，这都是里症。表症受寒疼痛，比如四肢，招风、受凉都会引起关节疼痛，这种外感疼痛多属于急症。在2012-2013南方面诊过程中，发现孩子的问题多跟足底下肢受寒有关系。一般小孩子原始点按摩最为疼痛的部位在坐骨两侧，说明下肢阳气阻滞比较严重，尤其是在换季的季节和夏季空调开放的季节，一定要让孩子们穿好鞋子做好脚的保暖工作。

      4、问胸部。胸痛、胸闷、牵引肩臂（肩胛、肩部）者多为胸阳不振导致的寒湿淤滞、气滞血淤，属于胸痹。胸前彻痛剧烈、面色青灰者、冷汗淋漓者属于真心痛，也就是属于心肌供给不良或者说己经发展到心梗的程度，比如胸痹，伴随胸前后背出冷汗的属于真心痛，真心痛就属于心梗、心脏病。因为心脏病有很多时候是隐性的，突然出现胸痛彻背、背痛彻心、牵引肩胛痛的情况属于真心痛，这种疾病的治疗属于中医的弱点，只能使用桂枝附子汤进行缓解，真正心梗的问题会引发突然死亡，需要引起重视。

      胸痛壮热者、喘促、鼻翼煽动者为肺实热症，比如说胸口痛、伴随喘、气喘或者鼻翼煽动属于肺热症。潮热、盗汗、咳嗽带血者属于肺阴虚。胸闷、咳嗽、痰白量多者属于肺部疾病，寒实症。胸痛、发热、呕吐浓血属于肺痈。胸痛、胸闷有时不是心脏的问题而是肺的问题，包括咳嗽，咳嗽多痰、咳血，这个问题应该考虑是肺的问题。疼痛点固定不移者属于气滞血淤，大家需牢记。这是胸部内的两大脏器，一个是心脏，再一个是肺。

       5、问两胁，肋部。肋部伴随疼痛为肝气淤滞、为肝胆淤滞，身体的两侧属于胆经，归属于肝胆管理，属于肝胆问题主要放在少阳经进行治疗。但凡头的两侧、身体的两侧疼痛、伴随心情郁闷、容易发怒这样的疾病都可以归结为胆经来治疗。肝经的疾病也可以通过胆经来治疗，因为肝胆一个在表一个在里，争取内病出阳，从阴经走向阳经发展，这样的疾病会向愈。两肋胀痛、身目发黄者为肝胆湿热属于黄疸病。疼痛部位固定不移属于淤血，比如说右侧肝区疼痛，位置固定不移就属于淤血症，不管是在肝脏的淤血还是在某一个局部的淤血都属于淤血症。淤血症的表现当中，在舌头的两侧会出现紫黑色的淤斑或淤点，这是问身体的两侧、两胁、两肋。

     6、问胃脘部。胃脘是膈肌向下左侧的部分为胃脘部，或是正胸口向下的位置属于胃部。胃部有这么几种感觉，一个是痛、一个是胀，如果胃脘部怕冷属于胃寒偏重。胃部畏热，比如吃热的东西不舒服、恶心向上属于胃阴虚。如果有固定的痛处不移者属于胃部瘀血，胃热者属于胃火，胃部怕冷者为胃寒，胃胀气者为胃气滞，胃部隐痛、喜欢暖、喜欢按的为胃气虚，胃部容易引发饥饿、胃部隐痛、舌红少苔为胃阴虚。胃部的几个表现：胃寒、胃火、胃气滞、胃部瘀血、胃虚、胃气虚或者是胃阴虚，这是胃部的几个表现。胃部是否疼痛，是否涨、是否烧心、是否反酸、是否有固定不移的疼痛点、是否恶心呕吐、饭前有什么变化、饭后有什么变化，都需要明确了解。

      7、问腹部。腹部疼痛，其实多跟胃有关系。腹部隐痛，喜揉喜按喜暖者为脾阳虚。小腹胀满、小便不利者为癃闭，它包括了肾和膀胱的问题。少腹冷痛，也就是小肚子又冷又痛，牵引阴部者，属于足厥阴肝经受寒，为寒凝肝脉。不管是男性还是女性，阴部为足厥阴肝经所环绕，包括男性、女性的外生殖器和内生殖器，都属于肝经所统辖。脐部周围是小肠的功能区域，绕脐痛，属于小肠消化不良，还包括疝气痛，主要是小肠功能区的问题。少腹在肚脐以下，属于膀胱、生殖器居住场所，多跟足厥阴肝经、足太阳膀胱经有关系。

     四、问二便。
     问大便
     1、大便的形状。大便的次数、时间以及二便的量、色、质、气味、二便时的感觉和伴随的症状。比如大便干、腹胀痛、腹胀满、舌红苔黄，有发热的感觉，这属于热结肠道，胃肠道的实热症。大便干舌红少苔，脉细数，为胃肠道的阴虚症。大便干分成这两部分内容，一个是实热性的大便干，一个是血虚便秘。老年人大便不干，排便时间长，属于气虚便秘。有很多的年轻人大便不干也不粘，就是不容易拉出来，这种情况属于脾气虚。大便溏泄、腹部隐痛、吃得少、腹胀，也属于脾虚。如果五更泻，包括完谷不化、腰膝酸软属于脾肾皆虚。如果大便中有不消化，不单是脾的问题还有肾的问题。腹痛腹泻，泻后痛减，脾闷解除，拉了就不痛了，这属于伤食。大便有时干有时稀，或是先干后稀，或是先稀后干，都属于脾虚。大便与肝脏的功能还是有一定关系的，一般大便干或是稀，是肝主疏泄的功能不利，即肝脏功能不足。


       2、问大便的感觉。有朋友大便时，肛门处有烧、烫的感觉，说明肠道有湿热，排便不爽。里急后重，大便失禁这些都说明肝、脾、肾功能下降或是失调。大便黏滞，不易拉出来，属于肠道湿热淤滞，肝气疏泄不利。如果大便失禁，不知不觉拉出来，属于脾肾阳虚严重，肛门失约。还有一种特殊的表现，就是有肛门下坠的感觉，经常想大便，但是蹲下去又没有大便，这属于脾气下陷。还有一种严重的表现就是脱肛，大便后降结肠脱出肛门外，不管是脱肛还是胃下垂，都属于中气虚严重，治疗这种问题我们使用李东元创制的方剂，叫补中益气丸。

      3、大便的颜色。大便黄色黏滞、便溏属于肠道湿热；大便稀薄有水属于寒湿；大便如果夹杂象黏冻的东西、有血丝、血块属于痢疾。大便颜色若黑如油属于有远血，便血鲜红色属于近血。远血就是有出血，胃溃疡患者多有此症状。胃溃疡跟先天体质关系密切，有的就是遗传老一辈的体质，胃部很弱，四五十岁的人经常有胃溃疡不易康复，大便经常性呈黑色，这与上火了表面黑而干燥的大便不同，而是软便中都是黑色的，这属于胃出血严重。不论大便是稀还是干，只要大便内容物都是黑的，都说明伴随着胃出血。大便带血鲜红，属于痔疮或是降结肠出血。

       4、大便的气味。大便气味小，属于寒性体质。大便臭味浓，不管是干是稀都属于热性体质。正常人的大便是一天一次，晨起七点之后，经常大便臭味适中，大便不稀不干不黏，排便顺畅，没任何不适，代表着人体的健康。人的个体不一样，只要保持一个良好的状态，2~3天一次大便也属正常，一般人是1天1次大便。如脑中风的患者，多跟大便长期干结、不通畅有关系。大便在肠道内停留时间过长，其中有些垃圾被肠道重新吸收后随着血液循环被输送到全身各处，尤其是大脑，这对人体健康是极其不利的，也是造成多种疾病的原因。


        例如脂肪瘤，它是一种体质，肠道内吸收了过多的垃圾物质储存在身体的各个部位，新陈代谢的转化过程当中不能有效的把人体多余的废物排出体外，蓄聚在人体皮里肉外的脂肪层当中，但它不是恶性的。脂肪瘤外面有一层膜，膜里面是一种恶臭呈棉絮状的物质。一般肥胖者的臀部、胸部、肘以上上肢、大腿的内外侧，脂肪瘤蓄积量多。有的全身达到几百个，大如核桃，小如豆粒，几乎全身都是，对人体的健康不利。


          脂肪瘤患者伴随心情郁闷、睡眠不好、心肺功能下降、肝胆疾病、出血症、血栓，有的伴随精神疾病，有的伴随中风或偏瘫等疾病。但凡有脂肪瘤的患者都伴随脂肪肝。脂肪瘤的个体大、数量少可以手术治疗，脂肪瘤数量多的就不建议手术。虽说脂肪瘤本身对人体没什么影响，但是伴随的疾病都是不良性质的。到目前为止，我不确定脂肪瘤是否有恶化的可能，是否有形成恶性肿瘤的趋势。所以说大便的异常给人带来的压力是非常大的，对大便的认知是非常重要的。

      问小便
       小便需要问尿量，是否清长、频繁、短赤、尿涩、出血、伴随身体消瘦等等问题，小便的量、颜色、次数都要分辨清楚。小便混浊为湿热下注或浊经下泄；尿不尽、遗尿、小便不利、小便清长、频繁、甚至尿床属于肾气不固；多尿、多吃、口渴、消瘦这是糖尿病消渴症的前期；小便短赤、量少属于灼热伤津；小便点滴而出，甚至尿不出可见湿热瘀滞、淤血、结石、肾虚所致的癃闭症。小便色黄为热症，清长为寒症。小便色红为尿血，属于眼见的尿血症，从西医角度看有些小便异常状态属于肾炎，如水肿、小便尿血。还有的伴随血液“+”，蛋白“+”，尿糖“+”，这都属于肾功能出现了比较大的问题。小便频繁、清长，是寒淋证；短赤、频数，是热淋证；患者如觉小便涩滞，也就是小便不利，尿道疼痛，都属于小便异常的问题；中医把以上几种情况全称之为淋病。小便的问题主要跟足太阳膀胱经关系密切。

      尿床是一个大的研究课题，问题所在不单是肾、膀胱、足太阳膀胱经，它跟大脑的发育也是密切相关的。六周岁以下的儿童大脑发育不全，尿床的问题不是很严重，六周岁左右大脑发育完善了就不会有尿床的现象了。十几岁的孩子如果还会出现尿床的话，那就说明大脑发育不是很完善，还有就是发自大脑的足太阳膀胱经的阳气不够畅达。足太阳膀胱经属膀胱，起于目内眦，止于足的小脚趾尖端。足太阳膀胱经是人体十二条正经中唯一一条直接进入大脑的经脉，它从巅顶进入大脑，向下沿脊柱两侧下行，从腿的后外侧进入脚的外踝，再从脚背的侧面进入小脚趾尖端。这条经脉严格来说是属于大脑的一条经脉，它统带六条阳经（手太阳小肠经、手少阳三焦经、手阳明大肠经、足少阳胆经、足阳明胃经），其它五条阳经在人体的大椎穴汇合。足阳明胃经在眼内角的睛明穴和足太阳膀胱经相连。六条阳经都跟足太阳膀胱经连接在一起，它像是六条阳经的领导。原始点按摩重点按摩的位置就是足太阳膀胱经，也就是人体的阳气通过足太阳膀胱经布达全身。原始点的按摩对康复各种疾病，不管是急性发烧，还是各种各样的慢性疾病、顽固疾病等有很好的效果，此外对提高人体素质也有很好的帮助。

       最近治疗了一例来自安徽的十四岁孩子，十四年的尿床问题。治疗方案为内服煎药、改善饮食、增强体育锻炼。目前情况已经改善许多，尿床次数减少，由原来的1~2次/晚降至1次/周，这是一个非常典型康复案例。
课后问答：
1、问：老年女性，早年摘除胆囊，最近发现肝脏多发小囊肿，右肾囊肿5.1*6.8伴囊内结石，尿阴血3+，血压上压170-180，有头昏，人不舒服，医生建议马上手术。这样的情况，怎么处理更好些？
答：血压高到了医院也不会马上手术。手术的过程伴随高血压，如果发生出血的话很难止住，比较危险。所以肾囊肿手术也要等血压稳定了以后才能做。
2、问:请问磨牙是胃内积食有热吗？
答：小孩磨牙多为积食，与胃肠道消化不良有关；成年人的磨牙多和脑中枢有关，也就是大脑阳气疏通阻滞。
3、问:一头疼就会引发肩颈酸疼是什么原因？
答：手部三阳经要通过肩颈部位进入头部再进入体内，所以大脑与肩颈是连带的。可以做头颈部的原始点按摩，大椎穴附近贴风湿膏用于疏通头颈部的阳气，坚持服用中药，做一下尾椎两侧的热敷，这些对改善头痛效果非常好。
4、问：肺痈不疼了，什么状态算是断根了？
答：肺痈不属于疑难杂症，它属于肺部代谢不畅，湿热之毒蓄积在肺内，会导致疼痛和痰多，并伴随痰臭，异味重。一般的康复表现为呼吸顺畅、不怕劳累、汗出正常、大便通畅。
5、问：大便一天二次或多次、量多属于什么问题？
答：一般大便二次属于正常，二次以上属于脾虚偏重。大便次数过多会影响饮食物在肠道内的消化，对健康不利。大便量多有两方面的原因，一和饮食有关，二是说明脾虚较重。
6、问：有些女性常感觉膝盖是冷的，不暖和，下肢偏冷，这是什么原因？为什么天冷了老感觉左腿膝盖骨周期性酸？
答：这属于脾阳虚。希望在冬天坚持力所能及的体育锻炼，在锻炼时节制饮食。冬天可一周吃两次羊肉，温阳养血，这对提高人体正气帮助很大。要节制吃猪肉，可少量吃些排骨。并要注意休息，保证充足的睡眠，这也是补充血液主要的渠道。天冷了老感觉左腿膝盖骨周期性酸属于肾功能下降，坚持原始点按摩，也可适度服用中药。
7、问：孩子在深呼吸时会听到肺部（也有可能是气管）有响声，每到冬季，就会自己不自觉的不时深呼吸一下，这说明什么问题？
答：这说明肺气虚，需要做身体康复，坚持做原始点按摩。
8、问：小孩子感冒时期呼吸比较粗重，而且略显急促，有时睡觉时吸气会比较重，而且很快呼出，这是什么原因?
答：这属于正常感冒的症状。
9、问：孩子在奔跑时容易摔倒，是不是缺钙？
答：这个情况不一定是缺钙，和肾气不完善有一定关系。锻炼要适度，减少意外摔倒。
10、问：孩子在晚上9点左右开始咳嗽，并有点呕吐，这是怎么回事？
答：呕吐和湿浊之气上逆有一定关系，不用担心。坚持做做原始点按摩和用药。