第二十四节课、【八纲辨证】

一芷

第二十四节课、【八纲辨证】

     四诊是认识疾病的开始，通过望、闻、问、切、按来认识疾病。八纲辨证是在四诊的基础上辨证疾病，往治疗的方向迈出第二步。辨症认识疾病，更深入一层是在大脑思维的基础上，把疾病理清，给治疗用药打下基础。

     八纲辨证主要包括：表证和里证、寒证和热证、虚证和实证，阴证和阳证。表里辩证是区别疾病的性质是在表还是在里；寒热辩证是要区别疾病的寒性和热性；虚证和实证是区别疾病的属于虚还是属于实；阴证和阳证主要看疾病的性质是属于阴证还是阳证。这四对矛盾的辩证就是八纲辨证。

     确定疾病的性质是治疗疾病的原则，首先要把疾病分为表证和里证。表证主要表现为：风、寒、暑、湿、燥、火，这六邪侵袭人体的开始，即自然界的六种邪气会对人体产生伤害。把感冒初期人体的表现，定为表证。在治疗疾病的过程中无论患有多严重的疾病，首先要把表证放到第一位，这是中医治疗的原则。对于脑中风、心梗、高血压、慢性腹泻、甚至肾衰竭等，这些严重的疾病，首先都要确认患者是不是有表证。一但伴随外感，把表症放到治疗的首位。简单来说就是有了感冒别的疾病都要先放下，首先来解决外感证。外感六邪对人体的伤害，和对人体阳气的约束是很大的。比如：风寒表症、脉浮紧、头痛、项背痛、怕冷，这些症状需要解除，不然皮肤的供血受阻，导致体温居高不下或者咳嗽引发重症急性肺炎，或者导致急性胃肠道感染。外感风寒首先要解表，要控制住外来六邪对人体的侵袭，将侵入身体的风、寒、暑、湿、燥、火六邪及早赶出体外，这是表证康复的重要性。

     典型的感冒导致急性肾衰竭的案例：江西一个患者三十岁出头，面色黎黑，刚换了肾。刚发病时是头痛发烧，到医院连续输液一周后出现了急性肾衰竭，换了右肾，换肾后身体素质大大下降，这是由感冒误治导致肾衰竭的典型例子。因为输液导致寒邪直中少阴经，从而导致肾功能急剧下降、衰竭，所以一定要对外感症引起重视。所有的疾病在外感证面前都是次要的，要把感外感六邪的康复治疗放在首位。

     与表证相对的是里证，疾病的性质要严格地区分开。当然，里证有时候也属于急证，里证的急证也需要紧急处理。因为身体的原因导致急性心梗或者脑中风，如果有表证要先解除表证，表证解除以后里症也需要紧急处理，需要把栓塞打开，这也是中医治病的原则。

     早年间，遇到一个76岁的老爷子，他来看前列腺增生小便不畅，前后阴之间坠胀感非常明显，有时伴随阴部胀痛，伴随头痛头晕，特别是傍晚明显。摸脉之后脉象弦、洪,做了手足部检查，手指脚趾尖端是麻木的，舌红苔黄、大便燥结，诊断为脑血栓已经形成，前列腺增生要放缓治疗。脑血栓是里症的急症，可能一摔跤脑血栓就半身不遂了，让他赶紧去医院做紧急治疗。第二天他儿子就带他去了雄县三院，因为三院院长冯大夫跟老头子是忘年交。冯大夫通过检查听诊、肢体检查说没有得脑血栓。老爷子就发火了说自己已经检查过了，脑血栓已经形成，院长问：你是怎么检查的呢？老爷子就说：中医帮我号脉了，还做了按诊，他告诉我脑血栓已经形成了。他拗不过老爷子就做了脑CT检查，CT片子一出来，院长傻眼了，因为脑CT的显影已经呈现出来脑血栓已经形成，立即在医院做了溶栓治疗。西医的溶栓治疗是很快的，西医有他相当的长处。溶栓处理以后，老爷子再次找到我问：你怎么知道我得了脑血栓呢？我告诉他中医是很完善的医学，它跟西医的诊断不是一个思路。西医诊断得没得脑血栓的手法，就是去挠挠患者的手心脚心是不是还有感知。西医的这种方案检查出来手心脚心失去知觉，已经晚了。到了手指尖端脚趾尖端出现麻木，24小时麻木，说明患者脑血栓已经形成，这是不容置疑的。

     大家学习中医，脑中风是否形成，只要患者出现十个手指尖端、十个脚趾尖端持续性的麻木，就可以确诊脑血栓或者脑局部出血已经形成。这个需要通过西医再次检查后，先做紧急处理，随后再做中医康复，这是里证也是急证。当然里证里面多数属于慢性病，比如：高血压、糖尿病、慢性腹泻、慢性头痛、耳鸣、失眠等，许许多多的症状都属于里证的表现，不属于急证。一旦遇上心梗或者是脑血栓之类的情况，属于里证里面的急症需要紧急处理。

     八纲辨证的第一对矛盾：表里辨证，治疗任何疾病都要把表证放在第一位，然后再处理里证。表里辨证的脉诊区别：浮脉、数脉是表证的代表。脉诊课讲了：浮脉、沉脉、数脉、迟脉、长脉、短脉、大脉、细脉。这八部脉像中的浮脉、数脉代表了表证，只要检查患者有浮数脉就表明这个患者伴随有外感症。表证还有哪些表现呢？突然性头痛、怕冷、伴随发烧、恶心呕吐、头晕、急性腹痛、突然腹泻以及突发足跟痛四肢痛身体痛等都是表证的表现。脉诊里表证的表现是浮数脉，脉象浮、跳动快，说明患者感冒了，伴随风、寒、暑、湿、燥、火六邪。风寒感冒的脉象是浮紧脉，也就是一呼一吸超过6次的脉象，叫紧脉，大家记住这个脉象，属于脉数比较快的范畴，可以归结到数脉里面。

    在八纲辨证区分表证里证，浮数脉代表的表证，脉象对于区分表里证有重要的作用，表里证虽然是部位，但也说明了疾病的性质。

    学员在问诊的时候，希望按说明、按要求、和学过的知识，来摸一摸你所问诊的患者的脉象，把所摸到的脉象，比如：浮脉、沉脉、数脉、迟脉、长脉、短脉、大脉、细脉，不断问诊不断摸脉，有利于提高脉诊水平。学习脉诊的方案是：见到人就摸，这对学习脉诊很有帮助。

    八纲辨证的第二组矛盾：寒热辩证。寒证的表现：怕冷，四肢冰凉，穿的衣服比常人多，大便中夹渣，大便夹渣说明是脾肾阳虚，不能腐熟水谷，导致大便中存在不消化的食物。怕风，因为人体卫阳不足，风来全身打颤，起鸡皮疙瘩，口唇青紫，舌象青紫说明内寒严重，内寒不仅影响消化不良也影响了全身的血液循环。嘴唇青紫，说明嘴唇部位的血液循环慢造成青紫现象，血液循环不够周畅。

     为什么手脚冰凉呢？因为血液循环到了手足部就慢了，血气不能充分的到达四肢导致四肢阳气不足，这是四肢冰凉的根本原因。比如心梗的形成多由寒入少阴，寒凝经脉，血液循环受到寒气的制约导致循环不够周畅、血液凝固，不能充分在体内形成循环，不能充分在心脏内自我循环，循环阻力大导致垃圾瘀滞，比如在大血管通向小血管的岔道口上，有血液垃圾阻滞。心梗患者做手术，西医会在流通阻力大的地方，淤滞严重的地方通过微创手术弄进去一个网，把瘀堵的地方撑起来，减少血栓在这里的栓塞、淤滞。中医治疗心梗的方案主要是驱散体内的寒气，通过行阳的方案将瘀滞的血液打开，破坏血栓在体内的蓄积，改善血液在体内的循环，改善心梗的状况，心梗多为寒证，跟体内寒邪停留关系致密。

     热证脉浮数洪大，怕热，大便干结，属于热症。相对于寒证，热症容易康复治疗，比如口渴是典型的热症，喝水都不解渴，这种表现就是说明热症重。在辨别感冒性质的同时，询问是否伴随咽喉疼痛，咽喉痛是人体外感中的热证，属于肾阴不足。在外感形成的过程中体内正邪相争形成了咽喉痛，是因为阴血虚导致的热证，需要使用生甘草，桔梗，生石膏，淡豆豉，生栀子等寒凉的药来治疗来清理体内的热证。如果是寒证则需要使用热药，生姜、干姜、桂枝、肉桂、附子等热药来温暖体内的阳气。中医的治疗原则：寒则热之，热则寒之，虚则补之，实则泻之，这是基本理念。

     八纲辨证的第三组矛盾：虚实辩证。脉诊当中讲到长脉和短脉。长脉是脉搏在手指下停留时间比较长，长脉主素胜、主人体正气充足、气血充足，人体的身体素质是比较好的，即便得病，疾病浅表容易康复。如果是短脉，脉搏波动在手指下停留的时间短，说明血气不足。正气不足首先表现的就是虚证。经常的体虚乏力、消化不良、畏寒怕冷、伴随头晕、心慌、胸闷，这都是虚证的表现。如果遇上感冒，素体虚的朋友会出现感冒迅速加重、康复的时间长，是因为体质不足。今天有一个朋友询问：孩子咳嗽总是不好。我们把这个医案整理进了问诊的普通会员调理室，帖子置顶大家可以看一看。为什么不好，一是孩子小时候进食牛奶，再一个是孩子在疾病康复过程中大量输液，导致孩子身体阴阳两虚，出现反复咳嗽、反复湿疹，导致缠绵难愈，这是根源。一是饮食能量不足，一是疾病误治，比如发烧了西医给了退烧药，孩子大量的出汗会导致身体内津液、血气亏耗，导致身体素质越来越差、疾病反复难愈。

     素体不足，感冒难愈，比如出现畏寒肢冷加重、乏力、吃不下饭，康复起来是比较困难。有的患者因为阴虚会伴随长期的低烧，说明身体比较弱属于虚症，康复起来比较困难，需要血气充足，有能力将自身体内产生的垃圾主动的排出体外，身体才会慢慢康复起来。我们有一个学员朋友也是因为低烧，反复不愈，主要是吃不进去，疏通药又不能康复低烧，所以迁延难愈。首先，大家从饮食上要注意节制。其次，体虚的朋友一定要搞好睡眠。第三要适度锻炼。体力不足的时候，锻炼的幅度小一点，不要过劳，慢慢改善肺的呼吸功能，血液中血氧含量增多，通过锻炼可以增进饮食。饮食改善，血液供给正常，肾精才能慢慢增加，身体才能慢慢康复。

     实症的表现是口渴、燥热、大便干结、舌红苔黄。寒症重也属于实症，也会导致大便燥结不通。患者表现为怕冷严重、大便燥结、喜喝热水，这种状态属于实寒证，也属于实症。实症里还有一种表现是饮食偏多、消化好、体力精力充沛，这样的实症、热症，即便得病也比较容易康复。比如口渴大汗、大便燥结，使用一副大承气汤或者大柴胡汤就好了，这是热证与虚证的区别。实寒证，只要将体内的寒邪赶出体外就好了。比如实症的寒症里面大便燥结不通怕冷严重，大便通了，阳气足了，疾病也就好了。虚寒症、虚热症治疗会比较困难。

     案例：黑龙江省齐齐哈尔市的一个31岁小伙号脉出现芤脉。看上去身体壮，非常魁梧，精力充沛，眼睛非常有神。芤脉是危险的脉象，导致芤脉的主要原因就是酗酒。这个人每天中午、晚上两顿酒，每顿四两，一天就要喝八两酒。这个脉像摸出来后，我就告诫他一定要戒除酗酒的不良习惯，这个酗酒的恶习如果改掉后，脉像会慢慢有转变，血气会充盈，即使是非常严重的芤脉，只要保持住饮食、睡眠、二便正常，适当锻炼，再严重的芤脉也会康复。因为后天的饮食、呼吸可以滋养先天。芤脉属于血液空虚，血液的营养成份来自肺的呼吸，呼吸可以向血液中补充氧气；来自脾胃吸收五谷，化成水谷精微营养进入血液当中。肺的呼吸、脾胃的运化，给血液的营养不断提供补充。正常的睡眠有利于保证血液载体的充足，红细胞、白细胞、血小板以及血浆，是由夜晚睡眠当中骨髓造血系统生成的，血气充分说明人体健康，芤脉是可以徐徐康复的。可是这个小伙子不听我的劝告，他回家后还是每天八两酒，半年后身体就垮了，在第二次大醉中就没有能力再站起来。因此学好中医的一大好处是可以做好疾病预防工作，可以预示身体健康的状态及走向。芤脉是虚证，通过锻炼、改善肺的呼吸功能、有节度地饮食、营养血液、搞好睡眠，养成良好的健康的生活习惯，这样血气充足，肾精充足，疾病向愈，虚症也可以康复，只是需要时间，需要好的、健康的生活习惯。

    八纲辨证的第四组矛盾：阴阳辩证。简单的区别方法：是阴病就在三阴经，是阳症就在三阳经。阴病脉象是沉脉、迟脉、短脉、细脉。阳病的脉象是浮脉、数脉、长脉、大脉，这是从脉象上严格区分阴病和阳病。

     从舌像上看舌质红、舌苔黄、舌体有神，也就是舌体转动灵活，这属于阳病。反之舌质淡紫、舌苔白腻、舌体胖大、舌体转动不灵活、舌体无神这属于阴病，这是辨别阴病和阳病。

    从眼睛上看，从望诊上看，眼神灵活、转动灵活、眼神明亮，这样的疾病属于阳症。如果眼光无神、转动不灵活、它属于阴病。

     从大便上看，大便偏干燥，颜色重、气味重，这样的疾病属于阳病。如果大便稀薄、没有臭味、甚至一天多次它属于阴病。

     从饮食上辩证，饮食正常或偏多、或是饮水量偏大这属于阳病；如果吃的很少，不想喝水，这样的疾病属于阴病。

从体力上看，体力充足、精神饱满，这样的人即使有疾病属于也阳病。相反体力不足，精神差，这样的疾病属于阴病。

     从身体感觉上看，身体感觉比较好，没有太大的身体不适，疾病是局部的。比如：突然性的腰痛，不伴随其它疾病，这属于阳病。如果腰痛伴随全身乏力，这样的病是整体性的疾病属于阴病。

     在八纲辩证中，表症、热症、实症属于阳病，里症、虚症、寒症属于阴病。这里把疾病通过表里、寒热、虚实、阴阳分开，充分认识疾病的性质，在辩证当中是非常重要的。疾病的性质掌握好，表里、寒热、虚实、阴阳这八纲分开，那么在治疗的过程中将是比较容易的。

     案例：该病例告诉我们需要辨别疾病的性质，认清疾病的来路。19岁女性患者，阴道口不能控制地流水一个多月，被医生当做妇科病治疗，这是不正确的。认识疾病首先要寻找疾病的根源，要问从阴道口流出来的到底是水，还是水样的白带。因为白带跟水性质是不同的，白带来自妇科，即妇女的子宫，但是水不可能来自子宫，只能来自人体的膀胱。小便口向外流水，流出的是尿液，不是白带，它是从膀胱流出来的。膀胱和子宫不一样，虽说二者都从阴道口流出来，但疾病的性质是不一样的，从子宫里面流出来的水，是水样的白带，属于里证；从膀胱里流出来的是尿液，这是表证，两者有着本质的不同，这就需要严格的区分疾病的性质。只要把握住疾病的性质，在治疗过程中才能有的放矢。

     经过确认，这个女孩子阴道口流出的是水不是白带，这时就可以使用膀胱经的用药，而不是妇科病的用药。妇科用药牵涉到肝经，在六经辩证时，也会提到妇科周围的经络主要是足厥阴肝经和足少阳胆经。肝经、胆经制约着子宫和卵巢，从膀胱里流出来的尿液，不受肝经控制。肝经属于里证，膀胱经则属于表证。在这里通过确定阴道口流水的性质，辨别疾病，寻找根源，看到它属于足太阳膀胱经的表证，只要使用足太阳膀胱经的用药就好。患者当时吃了一副五苓散的汤药，就好了很多。由于感冒的程度较深，患者总共吃了十几副的药，阴道口流水的现象就彻底康复了。

课后问答：

1、问：手足凉不一定是冷，有可能是闭症。风寒把热放在体内，热到达不了体表，不能用肉桂、附子之类的药，需要解表。

答：确定一个人是不是寒症，光靠手足寒热是不能判定的。胸腹（五脏六腑）热，四肢凉，属于热症；如果四肢温暖，但胸腹寒，它属于寒症。这是辨别身体寒热性质的硬性指标。

2、问：有些人手指甲的竖条纹非常明显，有些甚至是棱条的，可是我的身体够差了，但竖条也没这么明显，难道代表他的身体比我差吗？

答：指甲为骨之余，指甲有棱角说明肝肾功能不足，横、竖纹越明显说明亏耗越严重。身体健康状况不能光看表像，需要结合望、闻、问、切综合判断。

3、问：青年女性，吃什么都上虚火，实际上是体寒，如果用寒凉药，岂不是更寒，请问治疗思路是什么？

答：消化任何食物都会耗损血液。血液虚，代表了肾阴不足。肾不养肝，使肝火上扬，中医称之为水不涵木。水不涵木导致虚火蔓延，会出现牙床肿、口腔溃疡、咽喉痛、耳鸣、烦躁、失眠、大便干结等一系列的虚火症状。虚火重的治疗思路可以归结为两种，一是滋养阴血，二是疏肝和胃。即通过疏理肝气、调养胃气、改善进食来提高身体素质，使用泻药是不妥当的。

4、问：八纲辩证既然分了表里、虚实、寒热，为啥还要分阴阳？会不会是多余啊？

答：阴证和阳证是八纲辩证的总纲，不是多余的。如果把八纲辩证看成是一件上衣的话，那阴证和阳证的辩证可以看成衣服的领子，它是八纲辩证的总纲。

5、问：疏肝和胃是不是治标不治本，原因是肾阴亏损才上火的？

答：虚火确实是肾阴亏损。体内的阴是平衡的，如果真阴不足，就会导致湿邪上升。如果出现肝阴亏，虚火上扬，伴随湿邪偏重，内服滋阴药有可能会导致湿邪加重，这个情况下需要提高肝脏的疏泄功能，同时调和胃气，让肝火下降，胃气上升，使患者有一个好胃口，血液当中的水谷精微便会充足。血气旺盛，肾阴就会充足，反过来滋养肝气，抑制肝火，让人体内形成一个良性的循环，控制虚火上升。这才是治本的治疗思想。

6、问：输液直达少阴经，那对于输人参之类的营养液，这个怎样理解呢？输液的时候如果用暖水袋暖药水，这样进入人体的药液就是热的，是不是就不存在寒了？

答：要辩证看待问题。对于体质虚弱、不能进食的患者我们通过补充一些能量如葡萄糖或人参之类的营养液对患者是有利的。但是输入的激素、抗生素对人体的健康是不利的，比如输液时经常要输一些生理盐水（百分之零点五的生理盐水），它属于阴寒之物，进入肾脏以后会损害肾阳，这也叫少阴经直中，肾阳不足会导致人抵抗力急剧下降，所以不建议大量的附加的液体进入到血液当中来。