急性肾小球肾炎

一芷

【概述】
    急性肾小球肾炎是继发于溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病，临床以血尿、少尿、水肿、高血压为主要表现。多发生于4～14岁儿童，3岁以下少见。男孩发病率高，男、女之比约为2：1。一年四季均可发病，但秋冬为发病高峰季节。若无并发症，预后多数良好。本病属中医“水肿”、“阳水”范畴。

    【病因病理】
    病因为感受风邪、湿邪与疮毒。风邪为风寒、风热，常见于猩红热、急慢性扁桃体炎之后；湿邪则包括内湿和外湿；疮毒则常见于疮疖、丹毒之后。
    病理因感受风邪、湿邪、疮毒之后，导致肺、脾。
    肾三脏功能失调。肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主水液排泄，并与三焦、膀胱等脏腑密切配合，共同完成水液气化与尿液排泄。若小儿感受邪毒，脏腑功能失调，由于三焦气化失司，水液不能下输膀胱，排泄不利，溢于肌肤发为水肿。故中医认为：“其本在肾，其标在肺，其制在脾。”在疾病发展过程中，还可出现水气上凌心肺（严重循环充血）、邪毒内陷（高血压脑病）及水毒内闭（急性肾功能衰竭）等并发症。恢复期则表现为脾气虚亏及肾阴不足。

    【诊断要点】
    1.病前1～3周有上呼吸道感染，扁桃体炎，猩红热、脓皮病等感染病史。
    2.血尿、少尿，继之浮肿。浮肿常由眼睑开始，1～2天内波及全身，浮肿为非凹陷性水肿。大多数患儿有高血压＞16.0／10.67kPa（120／80mmHg）。
    3.严重病例在起病1周内可出现严重循环充血（急性肺水肿、心力衰竭）、高血压脑病、急性肾功能衰竭。
    4.实验室检查  尿常规有红细胞、管型和蛋白质。血沉增快，血抗链球菌溶血素“O”增高。血清补体，如总补体及C。下降。

    【辩证分型】
    1.风水相搏症状：突然起病，发热恶风，无汗或微汗，头痛咳嗽，初为眼睑浮肿，继则全身浮肿，尿少而赤，舌苔薄白，脉浮数。
    证候分析：外感风邪，肺失清肃测发热恶风，无汗头痛，咳嗽。风水相搏，气化失利，故浮肿、尿少。邪热夹湿移于下焦，灼伤血络，则有尿色红赤。舌苔薄白，脉浮数，均为邪毒在表之象。本型常在上呼吸道感染和猩红热发病之后出现。
    2.湿热内浸症状：发热烦躁，头痛头晕，甚则呕吐，皮肤可有脓疮，小便短赤，或呈血尿，全身浮肿，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。
    证候分析：湿热内盛，故发热烦躁，皮肤生疮。湿热流注三焦，水道通调失职，水湿泛溢肌肤发为全身浮肿。湿热之邪灼伤血络测出现血尿。湿热上犯，则头痛头晕，甚至呕吐。舌红苔黄腻，脉滑数，均为湿热内盛之象。本型常在皮肤感染（如脓皮病）之后发生。
    3.湿困脾土症状：起病较缓，多无发热，全身水肿，或浮肿较轻，面色苍黄，身体困倦，小便短赤，舌苔白或薄白腻，脉濡。
    证候分析：此证多因久居潮湿之地，感受外湿，与体内因脾土虚亏产生的内湿互结所致。湿浊内犯，困阻脾土，脾失健运，湿泛肌肤，故面黄困倦，全身浮肿。湿郁化热，灼伤下焦血络，故小便短赤。苔白或薄白腻，脉濡，均为湿困脾土之象。本型患儿多数起病较缓，肿胀不甚，若不及时治疗，容易转变为慢性肾炎。
    并发症
    l.水气上凌症状：肢体浮肿，尿少或尿闭，咳嗽气急，心悸胸闷，烦躁喘息不能平卧，口唇青紫，舌质暗红，苔白，脉细数无力。
    证候分析：水气上逆，凌射心肺，故咳呛气急，胸闷心悸。气为血帅，气滞血瘀，故口唇青紫，舌质暗红。心气虚弱，气机不畅，故烦躁不安，脉细数无力。
    水湿泛溢，则肢体浮肿，苔白。
    2.邪毒内陷症状：头痛头晕，烦躁不安，视物模糊，恶心呕吐，甚则惊厥昏迷，舌质红，苔黄，脉弦数。
    证候分析：湿热邪毒郁于肝经，损及心窍。肝阳上亢，心窍郁闭，故头痛头晕、烦躁不安，甚则引动肝风，蒙闭心窍而惊厥昏迷。舌红苔黄，脉弦数，均为湿热内盛，肝阳上亢之象。
    3.水毒内闭症状：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，口中气秽，腹胀甚或昏迷，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细而数。
    证候分析：水毒之邪壅塞三焦，气机升降失常，水毒内闭，中焦格拒，湿浊壅郁于上焦，故全身浮肿，恶心呕吐，口中气秽。水毒上扰清阳则头痛头晕；若蒙闭心窍，则出现神识昏迷。舌质淡胖，苔白腻，脉沉细而数，均为水毒内盛，正气渐溃之象。
    本病经积极治疗，进入恢复期，可表现为脾气虚亏及肾阴不足，应予调理，加速痊愈。

    【分型治疗】
    1.风水相搏治则：宣肺利水。
    主方：麻黄连翘赤小豆汤加减。
    加减：恶寒肢楚，加苏叶10克、防风10克；发热咽痛，加黄芩10克、板蓝根30克；小便短赤，加小蓟草10克、茅根30克；咳嗽者，加前胡10克、紫菀10克。
    主方分析：麻黄连翘赤小豆汤为治风水之要方。
    方中麻黄、杏仁宣肺利水，连翘清宣肺热，赤小豆利水消肿，桑白皮泻肺行水，生姜、大枣、甘草和脾健运。诸药合用起清热宣肺，利水消肿的作用。
    处方举例：
    麻黄6克  连翘10克  赤小豆30克  桑白皮10克  车前子IO克（包煎）泽泻10克  黄芩10克  茯苓10克  甘草6克  茅根30克
    2.湿热内浸治则：清热利湿。
    主方：五味消毒饮合五皮饮加减。
    加减：浮肿明显，加车前子10克（包煎）、泽泻10克；有疮疡者，加苦参10克、白癣皮10克；血尿明显，加小蓟草10克、茅根30克。
    主方分析：五味消毒饮为清热解毒之要方，主要用于各种疮疡和疖肿，方中银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英清热解毒散结，天葵子不仅清热散结，还有利尿通淋作用。五皮饮为治疗全身浮肿的常用方，方中茯苓皮淡渗利水，桑白皮、大腹皮下气利水；生姜皮辛散行水；陈皮理气化湿。
    处方举例：
    银花10克  野菊花10克  紫花地丁10克蒲公英15克  天葵子10克  茯苓皮6克  生姜皮6克  车前子10克（包煎）小蓟草10克  生甘草6克
    3.湿困脾土治则：健脾利水。
    主方：五苓散加减。
    加减：腹胀苔腻，加厚朴6克、半夏10克；纳呆食少，加神曲10克、苡仁10克；小便量少，加车前草15克、防己10克。
    主方分析：本方为通阳化气，健脾利水的代表方。方中茯苓、猪苓淡渗利水，泽泻利水渗湿，白术健脾化湿，桂校通阳利水。
    处方举例：
    桂枝10克  茯苓10克  泽泻10克  猪苓10克  白术10克  车前草15克  苡仁10克  生姜皮6克  陈皮6克  甘草6克
    并发症的治疗
    1.水气上凌治则：温补心阳，泻肺逐水。
    主方：己椒苈黄九、参附汤加减。
    加减：肢厥汗多，加龙骨30克（先煎）、牡蛎30克（先煎）；尿少者，加桂枝10克、车前子10克（包煎）；胸闷心悸，加五味子6克、郁金10克；口唇青紫，加丹参10克、红花6克。
    主方分析；己椒苈黄九中葶苈子、大黄泻肺逐水，防己、椒目利水消肿。参附汤中人参大补元气，附子温振心阳。
    处方举例：
    人参6克  附子10克（先煎）桂枝10克  防己10克  葶苈子10克  椒目10克  车前子10克（包煎）泽泻10克  龙骨30克（先煎）牡蛎30克（先煎）丹参10克  甘草6克
    2.邪毒内陷治则：清利湿热，平肝潜阳。
    主方：龙胆泻肝汤加减。
    加减：大便秘结，加生大黄10克（后下）、玄明粉10克（冲）；抽搐者，加钩藤10克（后入）、石决明30克（先煎）；昏迷甚者，加安宫牛黄丸l粒或至宝丹1／2～1粒（研服）。
    主方分析：龙胆泻肝汤适用于肝胆实火上冲，湿热内盛之证。方中龙胆草清泻肝胆实火，黄芩、栀子清热泻火，柴胡、当归、生地疏肝活血、凉血养阴，木通、车前子、泽泻清热化湿，甘草调和诸药。
    处方举例：
    龙胆草10克  山桅10克  黄芩10克  生地黄10克  夏枯草10克  木通10克  车前子10克（包煎）生大黄10克（后下）钩藤10克（后下）生甘草6克  安宫牛黄丸1／2～1粒（研吞）
    3.水毒内阁治则：辛开苦降，辟秽解毒。
    主方：温胆汤、附子泻心汤加减。
    加减：恶心呕吐者，加玉枢丹0.9克（吞服）；抽搐者，加山羊角30克（先煎）、紫雪丹1.5～3克（吞服）；尿少者，加车前草30克、泽泻10克。
    主方分析：两方合用适用于水毒内闭，气机壅塞之证。方中半夏、陈皮、竹茹、胆星辟秽化浊；大黄与附子寒热同用，可泄浊救逆；黄连、黄芩、干姜辛开苦降，可畅通气机。
    处方举例：
    黄连3克  黄芩10克  生大黄10克（后下）附子10克（先煎）干姜6克  竹茹6克  半夏10克  陈皮6克  车前草30克  玉枢丹0.9克（吞服）
    恢复期表现为脾气虚亏者，可用补中益气汤加减，益气健脾。若表现为肾阴不足者，可用六味地黄丸加减，滋阴补肾。

    【中成药】
    1.三妙九  每日2次，每次6克吞服。适用于湿热内浸。
    2.六君子丸  每日2次，每次6克吞服。适用于恢复期脾气虚亏。
    3.知柏地黄丸  每日2次，每次6克吞服。适用于恢复期肾阴不足，血尿未消。

    【简便方】
    1.玉米须60克，车前草60克冰煎服。适用于本病浮肿明显，小便较少时。

    2.夏枯草10克，黄芩10克，车前草30克，冂莶草15克，水煎服。适用于本病出现肾性高血压时。

    3.生大黄研粉吞服，每次1.5克，每日2次，可用于肾功能衰竭少尿时。//

    【其它疗法】


    【注意事项】
    1.预防感冒，治疗各种皮肤疮疖。避免使用对肾脏有损害的药物。
    2.水肿期应限制钠盐摄入，早期少尿患儿应予无盐饮食，至小便增多，水肿渐消，可予少盐饮食。
    3.发病早期及浮肿较重时，应卧床休息。血压正常，浮肿基本消退，可逐渐增加活动。
    4.出现并发症及血压高、浮肿加重、尿少甚至无尿时，应加强观察，并采用中西医结合治疗。