流行性乙型脑炎

一芷

【概述】
    流行性乙型脑炎（简称乙脑）是由乙型脑炎病毒引起的中枢神经系统急性传染病，蚊虫是主要的传播媒介。多见于10岁以下儿童，主要发生在夏季。临床以高热、抽搐、昏迷为主症，发病急骤，病变迅速，常伴有呼吸障碍等危象，重症病例往往留有后遗症。
    本病属中医“暑温”、“暑风”、“暑厥”、“暑痉”的范围。

    【病因病理】
    感暑温邪毒所致。由于暑邪为阳热之邪，热极生风，风盛动火，传变迅速，故受邪之后，一旦发热河不循卫、气、营、血传变规律，迅即出现神昏、抽搐、高热等症。同时风、火、痰相互转化，互为因果，以致气阴耗伤，出现邪盛正衰的证候；或经隧余邪未清，风痰留阻络道，产生震颤、痴呆、失语、四肢痉挛性瘫痪等症状。

    【诊断要点】
    1.流行病学史  有严格的季节性，好发于7～9月，尤其在多蚊地区，发病率较高。
    2.临床表现  一般发病第1～2天，仅有发热，无呼吸道症状，2～3天后体温更高，脑膜刺激征逐渐明显，如颈项强直，克氏、布氏征阳性等。
    （1）轻型：体温在38℃上下，神志清，无惊厥，轻度头痛，恶心呕吐，轻度嗜睡，病程为5～7天。
    （2）中型（普通型）：体温在39～40℃，嗜睡明显或伴昏迷，头痛呕吐，烦躁，短暂惊厥，随即抽搐，脑膜刺激征明显，病程为7～10天。
    （3）重型：体温持续在40℃以上，反复持续惊厥、昏迷，有明显的颅内高压及脑膜刺激征，深浅反射多数消失。病程在两周以上，少数患儿有后遗症。
    （4）极重型（暴发型）：体温在41℃以上，迅速进入昏迷，惊厥不止，伴有呼吸衰竭，少数出现循环衰竭，大多在3～5天内死亡，幸存者有严重的后遗症。
    3.实验室检查
    （1）血象：血白细胞在（10～30）×109/L，中性粒细胞占多数。
    （2）脑脊液检查：细胞数增多，多数在（50～500）×106/L,以淋巴细胞为主。蛋白质轻度增高，糖、氯化物均正常。2～3周后，脑脊液正常。
    （3）血清学检查：补体结合试验，病后4～5周为高峰，双份血清发病早期及病后1月，抗体效价升高4倍以上可确诊。血凝抑制试验，双份血清效价升高4倍以上可确诊。特异性IgM抗体验查，感染后4天，体内抗体出现，单份血清阳性即有价值，可用于早期诊断。

    【辩证分型】
    （一）急性期
    1.邪在卫气症状：突然发热，头痛项强，微恶风，或全身灼热无汗，烦躁口渴，常伴有恶心，呕吐，嗜睡，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑数。
    证候分析：感受暑热之邪，发病较快，故初起多见卫气同病，故有壮热，烦躁，口渴等气分症，但邪仍在卫表为主，所以有微恶风，头痛，嗜睡，项强，为暑邪入里，上扰清阳。邪在胃则通降失司，气机不利而上逆，故恶心或呕吐。病属实证热证，故音质红苔黄，脉多滑数有力。
    2.邪在气营症状：高热不退，颈项强直，神志昏迷，烦躁谵妄，四肢抽搐，甚则喉间痰声漉漉，呼吸不利，口渴引饮，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄糙，脉洪数或弦大。
    证候分析：暑邪热毒化火入营，气营同病，气分热甚，表现为高热不退。邪入营分则心肝受病，心主神明，肝主筋，邪入心包，故昏迷不醒，邪入肝经，引动肝风，故反复惊厥。痰随风动，阻塞气道，故喉间痰声漉漉，呼吸不均匀。无形之痰与热相结，闭阻心窍，故昏迷不醒。气分热甚，肠腑燥结，故大便秘结。舌红绛，苔黄糙，脉洪数或弦大，则为邪热入营，燥热内结之象。
    3.邪入营血症状：有发热，抽搐，昏迷等营分症状。热势起伏，尤以夜间为甚，颈项强直，四肢抽动或角弓反张，深度昏迷，有衄血，便血，及呕吐咖啡样液，舌红绛而干，舌体僵硬，苔剥脱，脉沉细数。
    证候分析：暑邪深入下焦，损伤真阴，热留血分，故发热，夜间热甚。舌为心之苗，心阴亏损或瘀阻舌根，故舌体僵硬。肝主筋，肝开窍于目，肝阴耗损，血不养肝，故两国直视，甚至肢体强直，角弓反张。邪在血分，灼伤血络，故衄血，吐血，大便出血。
    （二）恢复期
    1.余热未尽症状：低热汗出，虚烦不宁，颧红体瘦，口渴欲饮，舌红少苦，脉沉细而数。
    证候分析：病后余邪未尽，阴津已伤，阴虚阳亢，故低热颧红。余邪未清，阴分有热，阴虚心血不足，故虚烦不宁。舌红少苦，脉沉细而数，均为阴虚内热之象。
    2.痰浊闭窍症状：神志不清，喉间疾鸣，痴呆失语，不能吞咽，或有流涎，苔腻，脉滑。
    证候分析：热病后痰浊蒙蔽心窍，故意识不清而痴呆。舌为心主苗，痰阻舌根，故失语、吞咽不能。痰阻气道，肺失清肃，故喉间痰呜。苔腻，脉滑，均为痰浊闭窍之象。
    3.虚风内动症状：形体消瘦，两颧潮红，四肢冷凉，手足瘛疭或拘挛，肢体强直，舌质红绛，脉细数无力。
    证候分析：热病后，阴血耗损已极，肌肤失养，故形体消瘦。肝肾精血大亏，血不养筋，水不涵木，阴虚风动，故手足瘛疭或拘挛，肢体强直。舌质红绛，脉细数无力，均为阴血已耗之象。
    4.瘀阻筋脉症状：肢体强直瘫痪，日久肌肉萎缩，舌淡色暗，苔薄白，脉滑。”证候分析：此时属于进入后遗症期，气血大亏，痰瘀内阻，清窍失宁，经脉失养，肝肾亏损而出现以上各症。
    乙脑为温热病，病情急骤，变化复杂。其辨证主要按卫气营血的传变。但根据发病的特性，体质的强弱，气候的燥湿，感邪的深浅，邪毒的盛弱等不同，以及临床证候表现，要仔细辨别，才能取得良好的疗效。

    【分型治疗】
    （一）急性期
    1.邪在卫气治则：辛凉透邪，清热解毒。
    主方：银翘散、白虎汤加减。
    加减：偏湿重，加香藿10克、藿香10克；壮热，加黄芩10克、山桅10克、寒水石15克、板蓝根30克；大便秘结，加生大黄10克（后下）、芒硝6～10克。（冲）；嗜睡，加石菖蒲10克、郁金10克。
    主方分析：银翘散辛凉解表，清热透邪，因有气分症状，故加白虎汤，清气分之热。
    处方举例：
    银花10克  连翘10克  大青叶15克  板蓝根30克  芦根30克  竹叶6克  寒水石15克知母10克  生石膏30克  生甘草6克
    2.邪在气营治则：清气泄热，凉营护阴。
    主方：白虎汤、清营汤加减。
    加减：大便秘结，加生大黄10克（后下）、芒硝6～10克（冲）；昏迷抽搐，加钩藤10克（后下）、石决明30克（先煎）、羚羊角粉0.9克（吞服），或吞服紫雪丹1.5克、安宫牛黄丸1粒；呕吐频繁，加五枢丹0.9克（吞服）。
    主方分析：白虎汤用于表证已罢，腑实未结，气分热盛者；清营汤用于热邪入营，营分炽热者。本证为气营两潘，故以白虎汤、清营汤合用之，以达气营两清之功。
    处方举例：
    紫草10克  山栀10克  生地10克  玄参10克  连翘10克  黄连3克  丹皮10克  赤芍10克  生石膏30克  竹叶6克  板蓝根30克  生甘草6克
    3.邪入营血治则：凉血清心，增液潜阳。
    主方；犀角地黄汤、增液汤加减。
    加减：抽搐不止者，加牡蛎30克（先煎）、珍珠母30克（先煎）、钩藤10克（后下）；昏迷不醒加安宫牛黄丸1粒（吞服），或苏合香丸1粒（吞服）。
    主方分析：本证属暑邪深入下焦，真阴损伤，热留血分，故用犀角地黄汤清热解毒、凉血散瘀，增液汤养阴清热。
    处方举例：
    水牛角30克（先煎）赤芍10克  丹皮10克生地10克  玄参10克  麦冬10克  丹参10克板蓝根30克  知母10克  甘草6克  安宫牛黄丸1粒（吞服）
    （二）恢复期
    1.  余热未净治则：养阴清热主方：青蒿鳖甲汤加减加减：便秘，加全瓜萎10克、麻仁6克；惊惕，加钩藤10克（后下）、珍珠母30克（先煎）。
    主方分析：本证为疾病后期，阴分余邪未清，故重在养阴清热。方中青蒿芳香透热，引邪外出，鳖甲滋阴清热，入络搜邪；知母、生地、丹皮养阴清热凉血。
    处方举例：
    青蒿10克  鳖甲15克  生地10克  知母10克  丹皮10克  鲜荷叶一角  地骨皮10克  白薇10克  甘草6克  芦根30克
    2.痰浊闭窍治则：豁痰开窍。
    主方：导痰汤加减。
    加减：大便秘结，加生大黄6～10克（后下）；喉间痰鸣，加全瓜萎10克、竹沥10毫升（冲）。
    主方分析：导痰扬为二陈汤加积实、南星组成，主治一切痰浊之证。方用半夏、陈皮燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，南星温化痰液，枳实消积化痰，甘草调和诸药。
    处方举例：
    半夏10克  陈皮6克  茯苓10克  枳实10克  胆南星10克  天竺黄10克  远志10克  石菖蒲10克  莲子心3克  甘草6克
    3.虚风内动治则：育阴潜阳，搜风通络。
    主方：大定风珠加减。
    加减：汗多，加黄芪10克、碧桃干10克；肢体强直，加地龙10克、丹参10克。
    主方分析：本方为滋补精血津液，潜阳熄风之方。多用于温热病后精血大亏，肝肾阴虚，水不涵木，虚风内动。
    处方举例：
    白芍10克  龟版15克  生地10克  麦冬10克  鳖甲15克  牡蛎30克（先煎）阿胶10克（烊冲）僵蚕10克  甘草6克
    4.瘀阻经脉治则：益气养血，活血通络。
    主方：补阳还五汤加减。
    加减：神志不清，加郁金10克、石菖蒲10克；痰多，加姜竹茹6克、川贝母6克。
    主方分析：方用黄芪补益元气，当归、赤芍、川芎、红花、桃仁活血化瘀，地龙通经活络。
    处方举例：
    黄芪10克  当归10克  赤芍10克  川芎10克  桃仁10克  红花10克  地龙10克  石菖蒲10克  川贝6克  甘草6克
    本病属于温病范畴，按卫气营血进行辨证，因疾病传变迅速，阶段虽不易分清，但仍有一定规律，急性期一般分卫气、气营、营血等证型。恢复期应积极治疗，配合针灸、推拿、按摩等。

    【中成药】
    1.龙胆泻肝丸  每日3次，每次3克吞服。
    2.牛黄清心丸  每日及～2次，每次1粒吞服。
    3.至宝丹  每日1～2次，每次1/2～1粒吞服。
    4.神犀丹  每日1～2次，每次1/2～l粒吞月员。

    【简便方】
    1.大黄15克，芒硝9克，枳实9克，板蓝根30克，甘草6克，加水浓煎成200毫升，每日1剂，分4～6次口服或保留灌肠。

    2.生石膏60克，龙胆草10克，紫花地丁15克，蒲公英30克，钩藤15克，制大黄5克，羚羊角粉0.6克（分吞），每日1剂，加水浓煎成150毫升，分2～3次口服。

    【其它疗法】
    1.针刺  下肢瘫痪取阳陵泉、三阴交、环跳、风市、足三里、委中；吞咽困难，取廉泉、颊车、天突、下关、合谷；失语，取哑门、身柱、内关、命门、三阴交、金津、玉液，以及香系带根部；失明，取光明、攒竹透鱼腰。
    2.推拿  推补脾经、肾经，分手阴阳，清板门，揉一窝风，逆运内八卦，清天河水，退六腑。

    【注意事项】
    1.隔离患儿至体温正常为止。
    2.预防接种乙脑疫苗。
    3.注意环境卫生，灭蚊防蚊。
    4.常给患儿翻身，变换体位，清洁皮肤，防止褥疮。
    5.适当营养，饮食清淡，吞咽困难者用鼻饲管。