《伤寒论》云：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，讝语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
按：综观伤寒和金匮两书，干姜之用有二：一者，温阳也；二者，化饮也。然细思两用，其理却一，温中也；佐以甘草之甘温，补气和血。则可知甘草干姜汤之病机为：温中补气，以回阳化饮。
第二，小半夏汤与半夏干姜汤
小半夏汤
《神农本草经》云：半夏，味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
《金匮要略/痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
《金匮要略/呕吐哕下利病脉证治第十七》：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
按：半夏味辛平，辛可开结，平可降逆，气温而性燥，又可燥湿去痰。《内经》有半夏秫米汤以治失眠，究其实则可知其人必因“胃府不和，阳明气逆”而至失眠。《内经》有云：胃者，六府之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安，此之谓也。此处推究，则半夏降逆平气之性可见一斑。张仲景采其用，更在伤寒论中对半夏的作用，做了广泛的发挥。例如此出，半夏与生姜配合，半夏降逆燥湿，生姜辛散化饮去水，两药结合则多用于水饮上犯之呕逆证。
半夏干姜汤
《金匮要略/利病脉证治第十七》：干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
按：生姜走而不守，干姜则守而不走。此处用干姜不用生姜，是因中焦水寒之故，何以知其中焦水寒？痰吐涎沫是也。
第三，大黄黄连泻心汤方
《神农本草》云：大黄，味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。黄连，味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。
《伤寒论》云：
太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。
按：此条所述，本为太阳中风桂枝证，当以桂枝汤和之，医者不察，误用汗法而表虚，表虚而邪不去，是有发热恶寒之证；医者表解不应，或疑为里积，而下之，下则里虚，风邪乘机入里。表虚则上焦受之，是不能行气下达；里虚则中焦受之，是不能腐熟运化。上焦不行，中焦不运，上下否隔不交，而有心下痞满之证。痞者，不交之谓也。风邪入里则化热，是当见口干口渴、心烦燥扰，此正东垣所说，“君火不明，相火乘之”。至此，医者依旧不察，更用火针迫汗夺阳！上焦本虚，是不能外达火邪，火邪内攻，则有胸烦之证；中焦脾胃本伤，更夺其液，一时肝风四起，肌肤瞤动，、神昏不宁，而有阴脱阳亡之势，是所谓难治；若色微黄，手足温者，可知脾阳已回，是可知易愈。
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
按：此条承上而来，则可知，此处除心下痞满外，还当见“口干口渴，心烦燥扰”等证，以其风热陷于心下也；邪盛而强，是当驱邪为主，邪去而正安，是不能因其内外皆虚而补之，故用大黄黄连泻心汤。泻心之意，以风热之邪陷于君位也，是可知心烦懊恼为其必然之证。然正气本虚，不耐攻伐，是用麻沸汤泡大黄黄连渍服。大黄黄连皆为气味雄厚之药，今以麻沸汤渍服，是取其气而不取其味，气味具薄，是能清热下气而不伤正，热清气下而痞自解也。
又云：本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
按：此条对应上条，则可知此处之泻心汤，当为大黄黄连泻心汤，以“其人心下痞，口燥渴而烦”也。
再：伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
按：此处当以证为准，既用大黄黄连泻心汤，则当见口渴心烦之证。
第四，附子泻心汤方
《神农本草》云：附子，味辛温。 主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒（御览作痿）。躄拘挛，脚痛，不能行步。
伤寒论云：心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。
按：心下痞而兼见心烦口燥渴，本为热证，今反恶寒汗出，可知下焦虚寒也，是加附子以温中驱寒。下焦虚寒，张仲景惯以附子温经逐邪。相类条文可参：
第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
第22条：若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
第68条：发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。
第五，葛根黄芩黄连汤方
《神农本草》云：葛根，味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，葛谷，主下利，十岁已上。
黄芩：味苦平。主诸热，黄疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。
《伤寒论》云：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
按：太阳中风桂枝证，本当和解。医者不察而下之，是脾气内虚，是风邪乘机入里。风为阳邪，性善奔走，今脾虚而风邪乘之，因而入里化热。表邪不解，风已入里，是脉促胸满；脾虚风克，是以下利不止。喘而汗出者，提示邪已化热，当以清解。若但脉促胸满，而不见“喘、汗”二证，则当先以桂枝去芍药汤解其表，而后随证治其里。
葛根辛凉，解肌透热，善起阴气而生津液，佐以芩连，清中上二焦之邪热以坚阴，加以甘草和之，则表解而热除。上焦得通，中焦得化，宣肃之令行，则风邪自散，而泄泻自止。
第六，干姜黄芩黄连人参汤方
《神农本草经》：味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。
《伤寒论》云：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。
按：食入口既吐者，胃有热也；反复寒下者，脾阳伤也，中气既虚且寒。然既为伤寒，又为寒下，何故反有胃热？此正李东垣所说：脾胃不足，君火乘之。是可推知此证，除有格拒之证外，还当见口干欲饮，心情烦躁，神气疲惫，怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻。
夫人以脾胃为后天，两肾为先天。然脾胃气足，则食谷得化，而先天得养，肾有所藏。元气藏于命门，上奉于五脏，以供百年之需。先天元气，至神至圣，生养万物而不名不彰，是其体为坤。坤者，厚德以载物；德者，无形而善感也。然无形之元气，必赖有形之阳精而能留而不去，是寄生于下焦两肾之间，其体变而为坎。元气既立，而能上奉五脏，以供百年之需。坤为土为脾，坎为水为肾，是可知元气藏于两肾，而寄生于脾，是脾胃秉水火之性，行元气之职，脾胃生则生，脾胃败则死。
今医者汹汹，反复寒下，以至元气大伤，水火分离，水寄于阴土，而火现于阳土，为未济之始，而见格拒之证。是当急托其元气，故以人参为君，臣以干姜回阳，佐以芩连去其标热，而重建既济之功。
第七，半夏泻心汤方
《伤寒论》云：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
按：伤寒五六日，内热滋生，而表邪渐弱，此时当解以柴胡汤，辅助元气以提邪外出。而医者不差，见其里热潜生，口干心烦，心下不舒，以为可下而下之，寒热之邪趁机陷落。若素体强健，脾阳不伤，柴胡证仍在者，仍当提邪外出。蒸蒸而振者，可见寒栗之盛，是阳气复于下而虚于上，阳气复则必必达，是必发热汗出而解。若热于引结，心下满而硬痛，是谓结胸，急当救之于大陷胸汤。但满而不痛者，是热邪陷于脾胃也。
下后伤阴，寒邪入里则为饮，是用半夏为君，以去旧有之水饮，臣以人参、干姜、甘草，益气温阳，托举下陷之元气，佐以黄芩、黄连，以去邪陷之火，使以大枣以滋营血。标本兼顾，真千古之妙方，而东垣之学非出于此乎？
第八，生姜泻心汤方
《伤寒论》云：伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
按：寒则伤阳，汗则耗阳，今伤寒汗后而表解，是阳气在表，而阴气于里，势成未济，当求之以和法。阴盛于内，则脾阳不运，而胃中不和，食物不化，水气不行走于肠间，雷鸣有声，而下利不止。
是君以生姜化饮去湿，臣以人参、干姜、大枣、甘草，培补中阳以固本，佐以半夏、黄芩、黄连，以散结燥湿下气，引领一身之阳气从外归里，而复既济之体。
第九，甘草泻心汤方
《伤寒论》云：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。
按：伤寒中风，邪实于表，正气往敌之，是正气虚于里。医者庸庸不明所以，竟下之，实犯虚虚之戒，而邪气乘机入里。寒邪入里则化饮，耗伤胃阳，而水谷不化，饮走肠间，脾虚不运，是下利不止，日数十行；风邪下陷则化热，克伤脾胃，而做上呕下泻之证，心中烦满不安。心下硬者，以正气大虚，而邪结不去也，是所谓仲景所云之“客气”也。
是君以甘草、人参，辅以干姜、大枣，温阳补脾益气，托邪外出；臣以半夏，下气燥湿开结；佐以芩连，以清下陷之心火。是邪气消于内，而脾阳复，君主安，生化有基。
第十，黄连汤方
伤寒论云：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
按：素体中气不足，脾胃皆虚，脾失健运，胃不腐熟，上下不通，而生寒热。寒则腹痛，以脾阳不足，难以健运；热则胃热，以胃无腐熟之能，积而生热。是“胸中有热，胃中各有邪气，腹中痛寒邪入里而伤阳，是腹中痛”也；复感外寒，寒邪入里为饮，是呕吐者，寒饮上逆也。注：古时之胸多指现时之胃者，古时之胃多指现在之大腹与肠。
寒邪闭表，当先解外，然正气素虚，不任攻伐，汗之则阳气上脱之虞。是用和法，托邪外出。君以黄连清热降气去积，臣以人参、干姜、甘草，培补中阳，以复脾气健运之能，托邪外出；稍佐桂枝，行营解表，是体质为本，而兼顾外邪。
后记：此篇不厌其烦，反复唠叨者，只欲阐明“外邪内陷”之证，古之大家人人皆明，每每因而起死回生之效。时至近日，《伤寒论》虽然为中医学之基本教材，然于此一证，竟多避而不谈，似少有得其理者，是谓可憾。以此观之，仲景之学不用于临床者，久也。
附：进退黄连汤
喻昌曰，黄连汤者，仲景治伤寒之方也。伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之。以其胃中有邪气，阻遏阴阳升降之机，而不交于中土，于是阴不得升，而独治于下，为下寒。腹中痛，阳不得降，而独治于上，为胸中热、欲呕吐，与此汤以升降阴阳固然矣。而湿家下之，舌上如胎者，丹田有热，胸中有寒，亦用此方何耶？后人牵强作解，不得制方之旨，又安能取裁其方耶？盖伤寒分表里中三治，表里之邪俱盛，则从中而和之，故有小柴胡汤之和法，于人参、甘草、半夏、生姜、大枣助胃之中，但加柴胡一味透表，黄芩一味透里，尚恐圭角少露，有碍于和，于是去滓复煎，漫无异同。饮入胃中，听胃气之升者，带柴胡出表；胃气之降者，带黄芩入里，一和而表里之邪尽服。其有未尽者，加工治之，不相格矣。至于丹田胸中之邪，则在于上下，而不为表里，即变柴胡汤为黄连汤，和其上下，以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜代生姜。饮入胃中，亦听胃气之上下敷布，故不问上热下寒，上寒下热，皆可治之也。夫表里之邪，则用柴胡、黄芩；上下之邪，则用桂枝、黄连；表里之邪，则用生姜之辛以散之；上下之邪，则用干姜之辣以开之，仲景圣法灼然矣。昌欲进退其上下之法，操何术以进退之耶？前论中求之于中，握枢而运，以渐透于上下。俟其荣气前通，卫气前通，而为进退也。然而难言之矣，格则吐逆，进而用此方为宜。盖太阳主开，太阳不开，则胸间窒塞，食不得入，入亦复出，以桂枝为太阳经药，和荣卫而行阳道，故能开之也。至于五志厥阳之火上入，桂枝又不可用矣，用之则以火济火，头有汗而阳脱矣，其关则不得小便。退之之法，从胃气以透入阴分，桂枝亦在所不取，但胃之关门一开，少阴主阖，少阴之气不上，胃之关必不开矣，昌意中尤谓少阴之脉沉而滞，与趺阳之脉伏而涩，均足虑也。
《内经》常两言之︰曰肾气独沉，曰肾气不衡。夫真气之在肾中，犹权衡也，有权有衡，则关门时开时阖；有权无衡，则关门有阖无开矣。小溲亦何从而出耶？是则肾气丸，要亦退之之中所有事矣，肾气交于胃，则关门开；交于心，则厥阳之火随之下伏，有不得不用之时矣。进退一方，于中次第若此，夫岂中人所能辨哉？
发表于 2011-11-24 11:12:53