五十二：赤芍，关键词：黄疸肝炎，急性乳腺炎，肝胃气痛

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医案原文

瘀热在里用赤芍—开门逐贼

《诸病源候论》曰，血瘀在内，则时时体热而发黄。
《本草纲木》曰，赤芍通顺血脉，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，治脏腑壅气。治黄必治血，血行黄易却。

为什么治疗肝炎黄疸要加活血药呢？小指月有些不解？

有个急性肝炎的病人，身上出现黄疸，面黄身黄，小便黄。

爷爷说，为什么会发黄呢？小指月说，瘀热在里，身必发黄。爷爷又说，那用什么方呢？小指月又说，脉弦数，体热，用茵陈蒿汤。

爷爷说，茵陈蒿汤治阳热发黄，极有效验。但这发黄还有瘀血阻滞在里面，还需要加上一味善入肝胆，以活血化瘀与凉血之品。

小指月说，那就用赤芍。爷爷说，为什么呢？

小指月说，《本草纲目》说，赤芍散邪，能行血中之滞。

《药品化义》中说赤芍专泻肝火，盖肝藏血，因此清热凉血。爷爷点点头。

小指月写赤芍20克，爷爷说，普通清热凉血20克足矣，但肝炎黄疸非重用赤芍活血凉血不可。小指月说，那用多少克呢？

爷爷说，起码用60克，方能疏利肝胆，令瘀去热退，黄疸消散。

小指月点点头后把赤芍加到60克。这病人吃完3剂药，排尿很顺畅，身上发黄消退一半。效不更方，又吃了5剂，大小便通利，周身色黄和肝区胀满之症尽消。

小指月说，爷爷，为什么你治疗各类肝炎，不都用清热解毒之品，而要用到赤芍这些活血凉血之品？

爷爷点点头说，不单黄疸有瘀热在里，各类肝炎，特别是顽固难治的，它既有里热炽盛，也有血瘀偏重。徒清其里热，不化去瘀血，里热是清不干净的。

著名肝炎专家关幼波说，治黄必治血，血行黄易却。就像你把门打开，清热解毒之药是把肝区藏的热毒扫下去，这些就有开门逐贼之利，而无关门留寇之弊。

小指月点点头说，我知道了，只有肝区血脉非常疏通、循环良好的情况下，那些热毒黄浊才能够畅快地通利下来，这就是凉血散血以治各类肝炎的道理。

本草从新
白芍和赤芍

补血、泻肝、敛阴，苦酸微寒。入肝脾血分。（白术补脾阳、白芍补脾阴、为手足太阴行经药。（肺、脾。）泻肝火。（酸敛肝、肝以敛为泻、以散为补。）发脾肺。固腠理。（肺主皮毛、脾主肌肉、肝木不克土、则脾安、土旺能生金、则肺安、脾和肺安、则腠理固矣。）和血脉。收阴气。敛逆气。（酸主收敛。）缓中止痛。（东垣曰∶损其肝者缓其中、即调血也。）除烦敛汗。退热安胎。
    治泻痢后重。血虚腹痛。（泻痢俱太阴病、不可缺此、寒泻冷痛忌用、古方治腹痛、白芍四钱汤、盖腹痛因营气不从、逆于肉里、白芍能调营气、甘草能缓逆气、伐肝故也、其治腹痛、止血虚腹痛、余痛不治、以其酸寒收敛、无温散之功也。）胁痛。（胁者、肝胆二经来往之道、其火上冲、则胃脘痛、横行则两胁痛、白芍能敛气泻肝火。）肺胀喘噫。（嗳同。）脾热易饥。其收降之性。又能入血海。（冲脉为血海、男女皆有之。）而至厥阴。（肝经。）治鼻衄目涩。肝血不足。小儿痘疮。（地红血散、毒妇人胎产。及一切血病。（同白术补脾、同参补气、同归地补血、同芎泻肝、同甘草止腹痛、同芩连止泻痢、同防风发痘疹、同姜枣和营卫、酒炒加入补中益气汤中、治气虚下陷、尤称神妙。）又曰。产后忌用。（丹溪曰∶以其酸寒、伐生生之气也、必不得已、酒炒用之可耳、时珍曰∶产后肝血已虚、不可更泻也、寇宗本草衍义曰∶减芍药、以避中寒、微寒如芍药、古人犹谆谆戒谨、况大苦大寒、可肆行而莫之忌耶、按产后虚热多汗、阴气失散、用白芍以收敛之、取微寒以退虚热、正其相宜、前言亦失之太过耳、景岳全书内、所论极为中正。）赤芍药（泻肝、散瘀。）泻肝火。散恶血。利小肠。治腹痛胁痛。坚积血痹疝瘕。（邪聚外肾为疝、腹内为瘕。）经闭肠风。痈肿目赤。（皆散泻之功。）白补而敛。赤散而泻。白益脾。能于土中泻木。赤散邪。能行血中之滞。虚者忌用。赤白各随花色。单瓣者入药。酒炒用。（制其寒。）妇人血分醋炒，下痢后重不炒。恶芒硝、石斛。畏鳖甲、小蓟。反藜芦。

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医案概况
案例一：瘀热在里用赤芍—开门逐贼

有个急性肝炎的病人，身上出现黄疸，面黄、身黄、小便黄，因为湿热瘀滞在体内，身必发黄，患者脉弦数，体热，用茵陈蒿汤，爷爷说患者瘀血阻滞在里，还需要加上一味善入肝胆，以活血化瘀与凉血之品，小指月写赤芍20克，爷爷说，普通清热凉血20克足矣，但肝炎黄疸非重用赤芍活血凉血不可，起码用60克，方能疏利肝胆，令瘀去热退，黄疸消散，这病人吃完3剂药，排尿很顺畅，身上发黄消退一半。效不更方，又吃了5剂，大小便通利，周身色黄和肝区胀满之症尽消。

知识点：
1、不单黄疸有瘀热在里，各类肝炎，特别是顽固难治的，它既有里热炽盛，也有血瘀偏重。徒清其里热，不化去瘀血，里热是清不干净的。
2、治黄必治血，血行黄易却，就像你把门打开，清热解毒之药是把肝区藏的热毒扫下去，这些就有开门逐贼之利，而无关门留寇之弊。

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课上讨论精华汇总
案例一：瘀热在里用赤芍—开门逐贼

赤芍的功效与作用---【网络资料】
1、清热凉血，散瘀止痛。用于温毒发斑，吐血衄血，目赤肿痛，肝郁胁痛，经闭痛经，症瘕腹痛，跌扑损伤，痈肿疮疡。
2、赤芍能清血分实热，散瘀血留滞。该品功能与丹皮相近，故常与丹皮相须为用。但丹皮清热凉血的作用较佳，既能清血分实热，又能治阴虚发热；而赤芍只能用于血分实热，以活血散瘀见长。
3、治瘀滞经闭，疝瘕积聚，腹痛，胁痛，衄血，血痢，肠风下血，目赤，痈肿。用于温热病，热入营血、发热、舌绛、身发斑疹，以及血热妄行等。配生地、牡丹皮等。
4、用于经闭，跌打损伤，疮痈肿毒等气血瘀滞证。配川芎、当归、桃仁、红花等，可用于经闭及跌扑损伤；配当归、金银花、甘草等，可用于疮痈肿毒　。
5、去瘀，止痛，凉血，消肿。治瘀滞经闭，疝瘕积聚，腹痛，胁痛，衄血，血痢，肠风下血，目赤，痈肿。止痛，利小便，益气。

课上讨论文字
赤芍，味苦性微寒，入肝经，清理血中热邪，活血散瘀，一般用于血气雍滞不行，疮疡疾病等。丹皮也有凉血活血的作用，我们熟知的桂枝茯苓丸，桂枝温阳茯苓祛湿，祛除雍滞，丹皮，赤芍凉血去淤，但是桂枝茯苓丸的祛除雍滞的作用很大。对于寒湿之证的乳房炎有康复效果，辩证使用还有治疗子宫肌瘤的作用。

赤芍的第一个医案，用于治疗黄疸肝炎，黄疸病，分为阳黄和阴黄，阳黄的中心治疗方剂是茵陈蒿汤。黄疸的根源就是肝功能下降导致的肝主疏泄的功能下降，治疗黄疸需要清解肝脏内的雍滞的邪气，赤芍有清解血中热邪，活血化瘀的作用，所以针对黄疸有治疗作用。

茵陈蒿汤：茵陈18g，栀子12g，大黄6g，妹夫的黄疸治疗，就是以这个方剂为底方的，阴黄的治疗需要温阳利尿，由于寒湿而已，病情较缓，核心方剂茵陈五苓散，18克的茵陈没有效果的，我当时救治妹夫的黄疸，茵陈计量是120克，大黄和生栀子各15克，之后还用了以下的方子：黄芪90克当归15克生白术30克白茅根30克茯苓30克干姜15克还有一些辅助用药。

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案例二：善治急性乳腺炎的赤芍甘草汤
     《本草纲目》曰，营气不和，则逆于肉理，结为痈肿，行血凉血则痈肿自消。
      急性乳腺炎在中医看来是乳痈呢？就是局部包裹着一团血热，说白了就是血壅气热。血壅气不通则痛，气热局部触着灼手。这个妇人突发急性乳腺炎，右乳上方有一红肿硬块，明显胀痛不已，伴随着身体发热。
       爷爷说，治疗乳房方面的疾患，首先要明白乳房的脏腑经络归属。小指月说，乳头属于足厥阴肝经所主，乳房属于足阳阴胃经所主，而且整个胸胁都为肝经所布，所以肝郁胃热最容易形成乳房方面的疾患。
      爷爷说，如何得知他是肝郁胃热呢？
      小指月说，双关脉郁结，左关主肝，右关主脾胃，双关郁代表肝郁脾滞，脉象又带数，说明郁滞化火。
      爷爷点点头说，所以要散其郁滞，降其火气。小指月说，那用香附、郁金、橘叶之品来散其郁滞，用蒲公英来降其火气。
      爷爷说，像这种一般的急性乳腺炎，可当乳痈看，用单味蒲公英就管用。而这局部已经形成硬块郁结了，凡无形之阻滞称之气聚，有形之郁结称之为血瘀。有血瘀的话，需要用活血散血之品。

       小指月说，但她身上还有热毒？
      爷爷说，所以要用活血散血之品，又要带有凉血解毒之用的，你想想是哪个汤方呢？
       小指月说，我想到了，是赤芍甘草汤。
       爷爷说，为什么呢？
      小指月说，赤芍可以活血凉血，治厥阴肝血瘀结，而生甘草可以清热解毒，治阳明肠热，这样肝经之郁结血积得散，胃经之毒热炎火得降，所以双关脉郁数可解，乳房内的肿块也可消。

     爷爷点点头，便交代这妇人回去要吃素，少吃鸡蛋、牛奶这些黏滞厚味之品，以防膏粱厚味，足生大疗。
     这些就用赤芍、生甘草各60克，1剂下去，乳房胀痛消失，局部不发热了。3剂下去，乳房周围的硬结居然软化变小。再服3剂，硬结消弭，如同瓜熟蒂落。
      随后小指月在小笔记本中记道：
      赤芍甘草汤治疗急性乳腺炎初起特效，若局部瘙痒红色者，可加地肤子、白鲜皮；若局部硬结肿热顽固者，可加漏芦、王不留行；若迁延日久，局部脓肿已形成，反复难愈，脓性分泌物偏多，必加黄芪、皂角刺。皂角刺少用则促托，多用则促消。皂角刺配赤芍乃痈肿常用药材，消散之力量甚大，乃活血消肿溃坚之黄金搭档。
《单方验方调查资料选编》曰，治疗急性乳腺炎：赤芍50～100克，生甘草10克。水煎服。如发热加黄芩，另用白蔹根、食盐少许捣敷患处。

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医案概况
案例二：善治急性乳腺炎的赤芍甘草汤
急性乳腺炎在中医看来是乳痈，就是局部包裹着一团血热，血壅气热，血壅气不通则痛，气热局部触着灼手。这个妇人突发急性乳腺炎，右乳上方有一红肿硬块，明显胀痛不已，伴随着身体发热，治疗乳房方面的疾患，首先要明白乳房的脏腑经络归属，乳头属于足厥阴肝经所主，乳房属于足阳阴胃经所主，而且整个胸胁都为肝经所布，所以肝郁胃热最容易形成乳房方面的疾患，患者双关脉郁结，左关主肝，右关主脾胃，双关郁代表肝郁脾滞，脉象又带数，说明郁滞化火。 爷爷处方赤芍甘草汤，赤芍、生甘草各60克，1剂下去，乳房胀痛消失，局部不发热了，3剂下去，乳房周围的硬结居然软化变小。再服3剂，硬结消弭，如同瓜熟蒂落。

     知识点：
1、赤芍可以活血凉血，治厥阴肝血瘀结，而生甘草可以清热解毒，治阳明肠热，这样肝经之郁结血积得散，胃经之毒热炎火得降，所以双关脉郁数可解，乳房内的肿块也可消。

     

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案例二：善治急性乳腺炎的赤芍甘草汤

乳痈的治疗跟疮疡治疗的思想是一样的，一般使用桂枝加葛根汤加减，乳痈的治疗一般是桂枝加葛根汤加黄芩金银花赤芍，升阳达表托毒于外。生甘草入阳明，解毒养血，赤芍清热祛瘀，排邪外达，不是所有人都通用的。

医案当中所讲的局部包裹着一团血热，也不是十分准确地，乳痈不单单是热邪雍滞，还有寒邪雍滞，乳痈需要辨证治疗，不是一个方剂所能治疗所有问题的，急性乳腺炎也有寒性存在。蛮蛮产后的乳腺炎很严重，属于寒湿凝重，当时奶道堵塞严重，有奶发不出来，整个乳房胀痛不舒，伴随刀口不愈合，我嘱咐当时立刻停止输液，彻底中药治疗，治疗的底方就是桂枝茯苓丸汤加药，温阳化湿活血，很快奶道打通，刀口愈合，寒湿诱发的乳腺炎需要温阳活血。

急性乳腺炎外用方案

乳腺炎炒葱白热敷的方案不错，一般就用外用法，及时发现，及时热敷，让孩子吸，用吸奶器，然后热敷，用葱炒热热敷乳房硬块处，用檀木梳子往乳头方向梳硬块，散开就好了，严重不愈，对症喝中药。中医是需要终身学习的，活到老学到老，学到八十不算巧。

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案例三：刚柔并济之道

《药性赋》曰，赤芍药破瘀血而疗腹痛，烦热赤解；白芍药补虚而生新血，退热尤良。
小指月说，爷爷，芍药要分为赤芍、白芍，好像不容易分啊！爷爷说，你采药时是不容易分，但挖起下面的根一看就好分了。红的为赤芍，白的为白芍。
小指月说，赤芍、白芍有什么差别呢？古代不是赤芍、白芍不分吗？爷爷说，白补赤泻，白的芍药偏于柔缓，滋养阴血；赤的芍药偏于活血，破除瘀血。所以《本草求真》上说，赤芍与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。故凡腹痛坚积，血瘕疝痹，经闭目赤，因于积热而成者，用此则能凉血逐瘀，与白芍主补无泻，大相远耳。
小指月说，原来这样，难怪爷爷碰到瘀血腹痛，多用赤芍，如少腹逐瘀汤；性急胁痛多用白芍，如逍遥散。
有个妇人胃痛、腹痛，医生给她用延胡索，非常刚猛的行气止痛药，这样气行疼痛减轻了，但一旦不吃药，疼痛又加重。然后医生又给她用失笑散来活血化瘀止痛，也是用药时减轻，不用药时加重。
爷爷便给她用四物汤重用赤芍，想不到一剂知，二剂愈。一两个月都没有再心胃腹痛。
小指月说，为何前面大量疏肝行气、活血化瘀之品都没有治好腹痛，爷爷却用养血柔润之品治好了腹痛。
爷爷说，芍药专治腹痛。张仲景在《伤寒论》已经垂训后世，也是医家世世代代相传之法，夫肝木禀刚强制性，如果没有阴液去滋养它，那么肝气就会暴戾横逆五脏六腑，一发不可收拾。其中谁是首当其冲呢？
小指月说，木克土，脾胃应该是首当其冲。
爷爷说，没错，肝气横逆，脾胃先伤。所以凡心胃腹痛，胸肋刺痛，烦热胀满，无一不是刚强之木欺凌脾胃弱土。
小指月说，我明白了，爷爷每每治疗心胃腹痛，都会问病人的脾气性格。如果脉象弦硬，脾气刚强，爱跟人较劲的病人，爷爷就很少用这样香燥的气药去行气活血止痛。
爷爷笑笑说，没错，宋元以来，治疗心胃腹痛大都崇尚香燥的气药，以刚制刚，这样气脉畅通，一时不痛了，但只是眼前暂时稍安而已，随后越是香燥，阴液耗伤越厉害。肝失去涵养，就越发横逆暴戾，所以随后疼痛必加重。
小指月点点头说，是啊，爷爷治疗好的几例顽固心腹痛，都是吃了香燥行气药好转，但不久又发作得更厉害。这时再用这些药，不单没有效果，反而会让病人觉得烦躁不适。
爷爷说，是这样的，香燥行气药可以暂图一时，但久用必以耗伤周身阴血为代价，这就是为何张仲景要以芍药来治腹痛的道理。
小指月说，我明白这道理了，这不叫以刚制刚，而叫以柔克刚。
爷爷笑笑说，没错，治肝中郁结，有两条路子，一是以刚猛行气之药，直接助肝疏泄，当然这要耗散肝中阴血；另一方面就是以柔缓滋养之品，如芍药、当归、地黄来收敛阴血，滋养肝木，使肝木调柔，则不刚强暴戾。
小指月说，难怪有个名方叫一贯煎，专门治疗肝胃气痛。它用无味柔肝养阴之品，如沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子，唯独配上一味川楝子稍稍疏泄肝之气机，则肝胃气痛逐步向愈。
爷爷说，治肝就要懂得崇尚这大法，必须阴阳相济，其病乃愈。你看用滋养阴血的地黄、芍药、当归，使肝柔而弦硬之脉象自然调和，再稍佐以川穹或柴胡、香附之品，令气机条达舒畅，郁结自散，这样阳主动之，阴主润之。
正如既给车子加油，又给车子启动，那么周身留滞之气机便转动运行起来了。
小指月说，难怪爷爷反对一味刚猛地用药，只是给车子启动，用各路疏泄行气之品，如香附、柴胡、川穹，而不懂得给车子加油，那势必越疏泄，阴分耗散越厉害，最后即使启动发动机，也因为没有油可以用，车子动不了。身体气机郁结不通，必然疼痛久治难愈。
爷爷点点头说，这就是张仲景把芍药列为腹痛之主药的道理。
随后小指月在小笔记本中写道：
张山雷在《本草正义》中说，仲圣之法，实即秦汉以前厉圣相传之法。说者每谓腹痛是肝木凌脾，芍能助脾土而克肝木，故为腹痛之主药。
要知肝秉刚强之性，非藉阴液以涵濡之，则暴戾恣睢，一发而不可制，当其冲者，厥惟脾胃先蒙其害，凡心胃痛、腹满痛、胸胁刺痛、支撑胀闷，无一非刚木凌脾之病。
宋元以来，治此者多尚香燥气药，以刚济刚，气行而通则不痛。非不暂图目前之效，然愈燥而阴愈耗，肝愈横，频发加剧，卒至肝脾之阴两竭，而燥药且不可复施，此行气伐肝，适以变本加厉，非徒无益，而火害之矣。
仲圣以芍药治腹痛，一以益脾阴而摄纳至阴耗散之气，一以养肝阴而柔刚木桀骛之威，与行气之药，直折肝家悍气者，截然两途。此泻肝与柔肝之辨。
而芍药所以能治腹痛胀满、心胃刺痛、胸胁胀痛者，其全体大用，即此定法，必不可与伐肝之剂作一例观也。

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医案概况
案例三：刚柔并济之道

有个妇人胃痛、腹痛，医生给她用延胡索这种非常刚猛的行气止痛药，这样气行疼痛减轻了，但一旦不吃药，疼痛又加重，然后医生又给她用失笑散来活血化瘀止痛，也是用药时减轻，不用药时加重，爷爷便给她用四物汤重用赤芍，想不到一剂知，二剂愈，一两个月都没有再心胃腹痛。为何前面大量疏肝行气、活血化瘀之品都没有治好腹痛，爷爷却用养血柔润之品治好了腹痛，爷爷说，芍药专治腹痛，治疗心胃腹痛大都崇尚香燥的气药，以刚制刚，这样气脉畅通，一时不痛了，但只是眼前暂时稍安而已，随后越是香燥，阴液耗伤越厉害，肝失去涵养，就越发横逆暴戾，所以随后疼痛必加重，而我们使用四物汤加白芍叫以柔克刚，以柔缓滋养之品，如芍药、当归、地黄来收敛阴血，滋养肝木，使肝木调柔，腹痛消失。
知识点：
《药性赋》曰，赤芍药破瘀血而疗腹痛，烦热赤解；白芍药补虚而生新血，退热尤良。
白补赤泻，白的芍药偏于柔缓，滋养阴血；赤的芍药偏于活血，破除瘀血。

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案例三：刚柔并济之道

第三个医案是中医治疗的刚柔并济之道，里边所讲的刚就是以温阳为核心的治疗方案，柔就是以养血养阴为核心的治疗方案，理气活血温阳，这些方法会导致津液血气内耗，同样的过度滋养阴血，也会导致湿邪雍滞，所以疾病的治疗需要辩证，而不是套用有效方剂。

前几天欢喜一家四口感冒发烧咳嗽等，当时晚上已经很晚了，着急吃上药，就使用了一个通用的治疗方案熬药，四口人吃一个方子，结果只有问诊的儿子治疗有效，其他三口吃了一顿药过后问题都加重，第二天一早赶紧分别问诊，迅速康复中。所以即便是一家人同时治疗也要分别填写问诊单，中医就是量体裁衣，不能套取有效方案吃药。医案中的刚柔相济的治疗原则就是辩证施治，根据具体情况解决实际问题。

今年面诊来了一位湖南的老师，症状就是肚子痛，大便溏，在老家就是一样，不论大夫给开了什么药，不吃还轻点，越吃药越痛，面诊的时候说面诊一周，可是到了第六天，三套治疗方案试完了，肚子痛不但没有减轻还给加重了，一个方案总要吃两天药才行吧，无效，病情加重，无奈之际，搬出来了第四套治疗方案，纯温辛的治疗方案，补气温阳，摈弃了和血的思想，没想到的是吃一顿药就有效，而且持续有效，患者又住了四天，腹痛大减，饮食增加，回了湖南老家，又接着继续吃药，没有多长时间就基本痊愈了，那些日子跟我继续要散药胶囊，我早就配好了，自然是肚腹舒适，用不着吃药，后来就没有继续吃药。这个药是纯辛温的药，不会有几个人吃，所以没有在网店内存货，专门治疗寒湿腹痛，大便溏泄。